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1、儿科病人的肠外营养支持胃肠外营养（parenteral nutrition , PN），即经静脉途径提供人体代谢和生长发育所需的营养 素。包括全肠外营养（total parental nutrition , TPN）和部分肠外营养（partial parental nutrition ,PPN）。小儿营养不良的原因据WHO统计，发展中国家04岁婴幼儿营养不良的发病率仅次于呼吸道感染,死亡率达29%。营 养不良可影响小儿体格和智力的正常发育，影响病儿的临床治疗效果。除经济、文化、教育等社会 因素外，儿科病人营养不良的原因多见于：双胎、多胎、早产，消化系统发育不成熟，利用外源性营养物质能力受限；慢
2、性腹泻，小 肠结构和功能损害，影响消化吸收；严重感染、大面积创伤、手术等应激状况，合成代谢受损； 医源性营养不良，如：因检查、治疗等因素限制饮食或禁食，药物引起消化道副反应,或未及时、 合理地补充营养素。小儿能量需要小儿的能量需求特点是与生长速度成正比。年龄越小，生长发育越快，需要能量相对越多：足 月新生儿需120130kcal/kgd；早产儿因“追赶性生长“，约需120150kcal/kgd；婴儿期 100110kcal/kgd，以后，年龄每增长3岁，能量需要减少10kcal/kgd，15岁时接近成人。小儿 阶段特有的生长发育所需约占总能量的25%30%。脑组织代谢需求量在婴儿期约达总基础代
3、谢总量 的1/3，成人仅为1/4。胃肠外营养时，因直接静脉输入，能量需要约为经口摄食的75%85%。营养评估用于病儿营养评估的常用参数包括：1较能直接反映营养状况、最易监测且可靠的数据：体重；2与营养关系密切的蛋白质：血清白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白和视黄醇结合蛋白等；3反映骨骼肌分解程度：尿3-甲基组氨酸含量；4评价脂肪储存量：腹壁皮下脂肪厚度、三头肌皮褶厚度等。5测定免疫功能：全淋巴细胞计数等胃肠外营养支持（一）适应证先天性消化道畸形；中重度营养不良；消化道疾病，如严重腹泻、坏死性小肠结肠炎、短肠 综合征早期、肠梗阻、肠瘘、坏死性胰腺炎；不能正常摄食的重危新生儿；放、化疗所致严重胃肠 道反应
4、；应激消耗病儿，如严重感染、较大的手术、创伤、灼伤等。（二）禁忌证：严重水电解质、酸碱失衡；休克；明显出血倾向（出、凝血指标异常）。（三）营养素组成及需要量胃肠外营养素包括：水、糖类、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素和电解质等。1水：婴儿150ml/kgd；出生10天的早产儿约180200ml/kgd；1岁以后，年龄每长3岁， 减少25ml。若病儿伴中、重度营养不良、颅内出血、严重水肿、肺部感染、心力衰竭等，入水量应 酌减或限制。不同年龄小儿水份需要量不同。小婴儿、早产儿因肾功能不成熟，尿液浓缩功能差， 体表面积相对较大，尤置暖箱或蓝光照射治疗者，不显性失水增加，液体需要量相对增加。2葡萄糖：8
5、16g/kgd（早产儿1116g/kgd），应控制输入速度低于肝脏对葡萄糖的氧化 利用速度（68mg/kgmin），避免发生高血糖及肝脏脂肪沉积。3脂肪：常用的脂肪乳剂有100%由单纯长链三酰甘油(LCT)和中、长链三酰甘油各50%物理混 合的中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)。LCT提供必需脂肪酸，代谢需依赖肉毒碱，MCT则可直接进入腺粒 体代谢；后者代谢快，不易沉积在肝脏等组织中。肉毒碱在肝脏和肾脏合成。早产儿肝脏发育不成 熟，合成能力低下；严重感染时，肉毒碱亦会缺乏，可影响LCT的代谢。因此，需长期TPN的早产儿、 婴幼儿以MCT/LCT为宜，年长儿则适用任何一种脂肪乳剂。剂量：早产儿从0
6、.5g/kgd开始，以 0.25g/kgd的速度逐渐递增，最大量3g/kgd；足月儿可以0.51g/kgd的速度递增，总量 3.54g/kgd。输注速度：1.52.5mg/kgmin。4氨基酸：小儿氨基酸溶液的配方较符合小儿生理特点和需求，其必需氨基酸比例占60%；支 链氨基酸含量高；苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸含量较低，含有一定量胱氨酸、酪氨酸和牛磺酸。半 胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸和组氨酸等对婴幼儿，尤早产儿，被认为是条件必需氨基酸。半胱氨酸：是合成牛磺酸的前体物质，是蛋白质生物合成的重要结构因子。肝脏功能不全时， 低活性的胱硫醚酶使蛋氨酸向半胱氨酸的转化受抑。补充半胱氨酸具有增加牛磺酸水平的作用
7、。牛磺酸：与新生儿或早产儿神经系统发育和成熟密切相关。可促进早产儿听觉系统成熟；是 大脑和骨髓细胞容积的渗透调节剂；能更好地乳化脂肪、参与胆汁酸代谢；有助于避免与长期TPN 相关的淤胆和肝损。早产儿肾脏重吸收功能差，潜在牛磺酸缺乏的危险性远大于足月儿。酪氨酸：酪氨酸的代谢产物是体内合成乙酰胆碱、甲状腺素和黑色素的重要前体物质。肝脏 酶系发育不全可影响酪氨酸由苯丙氨酸转化而来，但过多摄入，亦可影响神经系统的正常发育。组氨酸和精氨酸：对新生儿属半必需氨基酸，对维系正常生长和蛋白质合成极为重要。精氨 酸具刺激生长激素分泌、防止高氨血症和正向调节免疫系统功能的作用。某些氨基酸的临床意义：支链氨基酸：主
8、要在肌肉代谢，不增加肝脏的代谢负担。高支链 低芳香族氨基酸溶液，具一定的纠正肝功能衰竭患儿的血浆氨基酸谱和促使肝昏迷患儿苏醒的作用。 必需氨基酸：体内不能自行合成。肾功能衰竭时，提供足够能量及必需氨基酸时，既促使蛋白质 合成，又减轻氮质血症，可减少血液或腹膜透析次数。氨基酸剂量：23g/kgd，从0.52g/kgd开始，按0.5g/kgd的速度逐渐增至所需剂量。输注 速度：1.72.2mg/kgmin。(四)热氮比例以葡萄糖和脂肪所构成非蛋白质能量与作为氮源的氨基酸按一定比例提供，能避免功能蛋白质 作为能量消耗，使所供能量和氮都能发挥最大的作用。儿科病人热、氮的比例约为 100200kcal1
9、g。脂肪、蛋白质和糖类约各占总热量的35、15和50。(五)维生素、微量元素和电解质体重3个月的婴儿接受1个月以上TPN时，补充肉毒碱50mmol/kgd，有助于脂肪的代谢利用。高胆红素血症：新生儿期由于生理特点，血清游离胆红素水平较高，游离脂肪酸可与游离胆 红素竞争白蛋白上的结合位点，影响胆红素的代谢。当血清胆红素170mmol/L、白蛋白25g/L时， 过多的游离脂肪酸可置换出与白蛋白结合的胆红素，导致高胆红素血症。此时，脂肪乳剂的用量当 极为严格。4肠道细菌易位长期禁食、接受TPN的患儿，由于肠粘膜缺乏食物刺激与代谢燃料，肠粘膜结构和功能均可发 生改变，通透性增加，易发生肠内细菌易位，导致全身性感染，故提倡应用肠内营养。5临床和实验室指标监测临床监测包括：人体测量：体重、皮下脂肪厚度；生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压；输液反 应：有无面部潮红、皮疹、胸闷、心悸；导管护理：有无局部压痛、红肿、渗出。实验室指标包括：血、尿常规；生化指标；细胞免疫功能；氮平衡。新生儿及婴幼儿，因血容量少，多次反复抽血检验，可能导致医源性贫血。所以，应审慎进行 各类指标的检测。
