医院等级评审自查情况及整改计划表

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1、1医院等级评审自查情况及整改计划表医院等级评审自查情况及整改计划表 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织评审标准评审标准评审要点评审要点现在情况及现在情况及 存在的主要差距存在的主要差距整改整改 措施及建议措施及建议整改整改 完成时间完成时间整改责任部整改责任部 门及责任人门及责任人4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一 责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专 题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理 工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务

2、。 4111 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 院级【】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理 委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职 能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量 管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持 续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全 指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与 职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。2【】符合“”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科 室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进

3、方 案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保 障，有改进的意见。 院级 科级质控科【】符合“”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相 关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 院 级 【】1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2有科室质量与安全管理工作计划并实施。3有科室质量与安全工作制度并落实。4有科室质量与安全管理的各项工作记录。4112 科主任是科室 质量与安全管 理第一责任人， 负责组织落实 质量与安全管理及持续改进相关任务。 院级 科级【】符合“”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进

4、措施。 院级 科级32.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 科级质控科及各科室【】符合“”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 院级 科级4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药 物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定 期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决 策提供支持。 【】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领 导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工 作。 2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感 染管理、

5、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。4121 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。【】符合“”，并 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管 理组织功能，成员兼任不超过三项。4 院级 科级质控科【】符合“”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。【】 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1 次，有记录。 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年 度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。 【】符合“”，并依据医院总体质量与安全管理目标， 研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与

6、 督导全院或相关领域的质量与安全工作。4122 医院质量与安 全管理各组织 能在质量与安 全管理中发挥 各自作用。 院级 科级质控科【】符合“”，并 1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记 录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 科级4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安 全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗 质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多5部门质量管理协调机制。【C】 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制 定并实施相应的质量与安全管理工

7、作计划与考核方 案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。 院级 科级3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少 每季一次）检查与评估，工作有记录。 院级 科级 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。 院级 科 级【B】符合“C”，并 1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质 量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等 资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。4.1.3.1 医疗、护理等管 理职能部门组 织实施全面医 疗质量管理

8、与 医疗安全管理 和持续改进方 案，承担指导、 检查、考核和评 价医疗质量管 理工作，严格记 录，定期分析， 及时反馈，落实 整改，并建立多 部门质量管理 协调机制。 院级 科级质控科、护理 部 各临床科室【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 6院级二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点现在情况及现在情况及 存在的主要差距存在的主要差距整改整改 措施及建议措施及建议整改整改 完成时间完成时间整改责任整改责任 部门及责部门及责 任人任人421 有医疗质量管理和持续改进方案，并组

9、织实施。【】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制 度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【】符合“”，并 1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 院级 科级4211 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 院级【】符合“”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。 院级 科级7 科级质控科【】 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术 期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标 准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透

10、析室、内窥镜 室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措 施。3.有主管职能部门监管。【】符合“”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并 落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的 落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 院级 科级4212 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 院级 科级质控科及各科室【】符合“”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。 院级 科级 422 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。8【】 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且 符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

11、 【】符合“”，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 院级4221 根据法律法规、 规章规范以及 相关标准，结 合本院实际， 制定完善的覆 盖医疗全过程 的质量管理规 章制度，并及时 更新，切实保证 医疗质量。 院级 科级医务科【】符合“”，并对制度能够定期修订和及时更新。 院级【】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。4222执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度。【】符合“”，并院科两级对制度的执行情况有督导9检查与整改措施。 院级 科级 医务科【】符合“”，并用

12、监管结果或数据来表达改进的成效。 院级 科级【】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循 本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【】符合“”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 院级 科级4223 有临床技术操 作规范和临床 诊疗指南。 院级 科级医务科【】符合“”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 科级423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知 识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 4231 坚持“严格要求、 严密组 织、严谨态度”， 强化“基础理论、【】

13、 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基” 培训内容、要求、重点和培训计划。 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。104.有指定部门或专职人员负责实施。医务科【】符合“”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。基本知识、基本 技能”培训与考 核。 院级 科级医务科【】符合“”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。424 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。【】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、 分析、处理和监控等内容。 2.针对主

14、要风险制定相应的制度、流程、预案或规范， 严格落实，防范不良事件的发生。 3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标 准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。4241有医疗风险管理方案。 院级 科级 【】符合“”，并 11对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 院级 科级医务科 护理部 各科室【】符合“”，并1建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 【】1医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2

15、.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。4242落实患者安全目标。 院级 科级办公室医务科【】符合“”，并 12对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 院级 科级【】符合“”，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到 完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 【】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者 安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培 训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的 培训率大于70%。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预 案等进行培训的计划并实施。 【】符合“”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。4243 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 院级 科级【】符合“”，并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 95%。13医务科质控科各临床科室2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 院级 科级4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能 够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管 理技术工具开展持续质