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1、交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名王巧英 性别性别 女性年龄年龄 53 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 1入入 院院 记记 录录姓 名：王巧英 性 别：女性 年 龄：53 岁 民 族：汉族 婚姻状况：已婚 出 生 地：石口乡石口村 职 业：农民入院记录：2012 年 10 月 15 日记录日期：2012 年 10 月 15 日陈 述 者：患者本人主诉：主诉：双上肢麻木一年加重三日现病史：患者一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿，来我院就诊，门诊以高
2、血压病收入院，入院以来，精神状态好，饮食正常，睡眠一般，二便正常。既往史：高血压病史十年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。体体 格格 检检 查查体温： 呼吸： 次/分 脉搏： 次/分 血压： / mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，神交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名王巧英 性别性别 女性年龄年龄 53 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 2志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头
3、颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓
4、名姓名王巧英 性别性别 女性年龄年龄 53 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 3听诊：心率 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c）肋间左侧（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为 9c.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节活动不受限，双下肢轻度
5、水肿，余未见明显异常神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名王巧英 性别性别 女性年龄年龄 53 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 4最后诊断 初步诊断1、高血压病 1、高血压病医师签名： 医师签名：病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录患者王巧英，女性，53 岁生于原籍。主因双上肢麻木一年加重三日而入院。1、本病历特点1、老年女性，有十年的高血压病史。2、一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。3、查体：体温 呼吸
6、 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，双下肢轻度水肿，余未见明显异常。2、初步诊断：交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名王巧英 性别性别 女性年龄年龄 53 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 5高血压病诊断依据:1） 、十年的高血压病史。2） 、双上肢有麻木感，伴有头晕、失眠、烦躁，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。三、诊断鉴别：1.慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影
7、对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。2.肾血管疾病肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常110mmHg） ，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差1.5cm） 。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。3.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如
8、兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名王巧英 性别性别 女性年龄年龄 53 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 64.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有：轻至中度高血压；多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述 3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA 降低。 5.皮质醇增多症皮质醇增多症
9、垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24 小时尿游离皮质醇和 17 羟或 17 酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。 6.主动脉缩窄主动脉缩窄 多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT 和MRI 有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。四、诊疗计划：1、II级护理。2、普通饮食3、改善微循环、降压等对症治疗。医师签名：2012 年 10 月 18 日今日查房，患者一般情况良好，双上肢麻木感觉减轻，血压稳定，因需要做相关检查，建议患者转诊上级医院。医师签字：交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名王巧英 性别性别 女性年龄年龄 53 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 7交口县石口乡卫生院交口县石口乡卫生院 姓名姓名王巧英 性别性别 女性年龄年龄 53 岁 科室科室 内内 病室病室 床号床号 病案号病案号 8
