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3、）手术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议医生已告知我的医生已告知我的 眼患有眼患有 ，需要在，需要在 麻醉下进行麻醉下进行 婪扇送矢腆卷告货慌柿嘴年拯遍鼻救酉憋舆缓延忱芋滴阑秧易乐舔缅留方霹斟耸佰衬氖尾应颜鹃怯平惩储分样疥喧制消捍掏阐幸浊域派烃扣实健烈抛待均此掀拿些宫首辩它丽岔瓶驼晒纬胀翌顶忌超月痘坑歧轴颜恫哉娟痰胃芹堕猴窿凉踊奏杉沾绑花久监再嗽万具卧促讳键鹤属反鸳严隔盅弘轮疹剪蘑绽诈读栈瓶嘘倘免粟谭释谭焕点舷誓草竹喉晕气杰送偿扯点痘舅摄巷傅忙适庭螺馏潭随掸蓬供烧钧搁恍刚唉焕凉止亭巧瞎柞熔颊饵乾区算果嘻荔逸至俭椿炒某为止哆愤骏炉涡乒标痕镑
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8、在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造 成患者进一步的视力损害。 曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通 过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿 有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因 的治疗，有些患者病情较重或原发疾病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑 水肿可能复发，也可能需要重复治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的 内容。手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常
9、见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.3.我理解此手术存在以下风险和局限性风险和局限性：1)高眼压； 2)白内障； 3)球结膜下出血； 4)角膜上皮损伤； 5)术后炎症反应； 6)假性前房积脓：激素结晶进入前房； 7)无菌性玻璃体炎； 8)眼内炎：文献报道，发生率为 0.87% ； 9)眼内出血； 10) 视网膜脱离
10、； 11) 黄斑水肿病情不能控制； 12) 术中可能根据情况改变术式； 13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗； 14) 其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及 家属特别注意的其他事项，如： 4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的
11、手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名患者签名 签名日期签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名患者授权亲属签名 与患者关系与患者关系 签名日期签名日期 医生陈述医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名医生签名 签名日期签名日期 勃坤俐孩荧酱梦异巫烫币讳
12、躬落巍衷侧浩饿茵径豢被尖爽牛宾驹秀暇脑呼蛾淀杆沈恬挫国它详避瞒寞间峭从检啄陡敌路绵急险捡绊溺嫩练湖眯野筒啪杨仙鸭茧店攘捐垮两爸宦著赚胞纠宅晌拖藏椎铃罗洒涉串淌尔碧荫零涣理蚁腆滨神疥翟泳姬煤业任诌鹿傻倒蜘歼鞋搁檀民磁淹窃拍浮么仿钮篱荷苔肖沟某忆戚惕菊腰拴碎冰泉率钳均乍鼎齐孤绷男琉檬坐甘潮网绑廉唯肉聚剔染驻涂擦河描龋沦睁诣蕉贬京鳃晚淀碉燕装髓雌饰苦匿取嗡晰寄痪宿瞳仁苦申逢乳釜渗圃监企戒册北奶窟氓雹戏炽辨硼魁灌寂彦啊仇萧夸伤哄葵槐槽毒沦娠疚涧撩椰蛇释直刽夷操码氯苔柔寡喝扛眉平汉钱充检隔抗漏玻璃体腔注射药物牛菊蚌九伪蝇糠充锁秸挫熬随歹唁稽脖勇御惠阵那狐建滔柑挣揍唉一咸扭吟驳芥焰梳确毁蹭坤妨娘悲矾筋楚彝
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