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1、急诊医疗质量与安全督导检查表1分 值检查项目检查内容检查及扣分情况 （每一小项次不达标扣 1-2 分，每大项最低 0 分。）得 分5出入院1能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 2有为急诊患者提供合理、便捷的入院的制度与流程。 3危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 4有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多 种服务的便民措施。5知情同意 和告知1需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗 风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患 者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2、 2相关人员熟悉并遵循上述要求。 3对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 4医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 5对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、 贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。5保护患者 的隐私权，尊重民族 习惯和宗教信仰。1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不 同习惯。 4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 5能尽量满足患者合理的特殊需求
3、。5查对制度1在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时执行患者身份 核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历 号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。急诊医疗质量与安全督导检查表2分 值检查项目检查内容检查及扣分情况 （每一小项次不达标扣 1-2 分，每大项最低 0 分。）得 分 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。5转科交接 登记制度。1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、 产房、新生儿室之间的转接。 2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿
4、童、意识不清、语言 交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的 患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 5科室有转科交接登记。5 “腕带”的 使用对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障 碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。5医嘱或处 方。1开具医嘱正确、规范。 2有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 3医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 4下达口头医嘱应及时补记。5危急值报 告制
5、度1了解重要的检查（验）结果的危急值报告范围。 2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验） 结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记 录。 3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。5专业培训1急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医 师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。 2急诊监护室固定医师与护理人员均经专业培训，技能考核合格。急诊医疗质量与安全督导检查表3分 值检查项目检查内容检查及扣分情况 （每一小项次不达标扣 1-2 分，每大项最低 0 分。）得 分 3有
6、年度的培训计划并组织落实 4急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。 5对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 5无毕业三年以下医护人员独立执业。 5急诊抢救1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 3急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 4连贯不间断的急诊服务，至少做到： （1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24 小 时7 天”连贯不间断的急诊服务。 （2）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床检验、输血等部门能提 供“24 小时7 天”
7、连贯不间断的急诊服务。 5医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的抢救设备、后 勤保障支持服务。 5重大突发事件医疗 抢救1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 5有重大突发事件医疗抢救记录。 6有重大突发事件医疗抢救演练。 5 急诊检诊、分诊1有急诊检诊、分诊制度并落实。 2检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。 2检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。急诊医疗质量与安全督导检查表4分 值检查项目检查
8、内容检查及扣分情况 （每一小项次不达标扣 1-2 分，每大项最低 0 分。）得 分 3非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 5急诊留观患者管理1有急诊留观患者的管理制度与流程。 2有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。 3.对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。 5急诊患者优先住院1执行急诊抢救患者优先住院的制度。 2定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析。 3保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。 5急诊分区救治1有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术/介 入）与规范。 2明确界定急诊科、临床科室、
9、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 3实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行 分诊，分区救治。 5重点病种1医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、 设施方面提供支持。 2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂 科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3有培训与教育，措施落实到位。 4主管部门管理人员知晓履职要求。 5急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 5急诊会诊1相关科室与人
10、员知晓急诊抢救和会诊的相关制度。2急会诊 10 分钟内到位。5仪器设备1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。急诊医疗质量与安全督导检查表5分 值检查项目检查内容检查及扣分情况 （每一小项次不达标扣 1-2 分，每大项最低 0 分。）得 分 及药品配置2保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。3急救设备有专人保养维护。4急救药品有专人管理。5抢救设备、技能1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。 3医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。 4急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，掌握高级心肺
11、复苏、气管 插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。 5有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施， 对于培训不合格人员实行离岗培训。 5质量与安全管理1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。 3急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 4科室能开展定期质量与安全指标评价活动，有持续改进效果的记录。 5有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢 救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（4）急诊高危 患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损 伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。 （5）急诊高危患者收住院比例（%）。（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。检查时间： 检查者签名：
