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1、机体在遭受大手术、多发创伤、严重感染等刺激后，不仅会发生肺脏、心血管、肾脏或胃肠道等脏器功能障碍，内分泌系统也会发生改变。分解激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增加，导致体内出现一系列的病理生理改变与代谢紊乱，如使心排出量增加，外周血管阻力下降，末梢血白细胞增多，能量消耗增加等。在代谢方面表现为以分解代谢为主的高代谢状态，使糖原分解、糖异生增加，血糖增高、蛋白质分解加速。这些改变是机体对损伤的适应性反应，一方面有利于创伤的修复和感染的控制，另一方面，内分泌代谢的过度改变可能会促成器官功能障碍和衰竭的发生。因此，正确了解危重病人内分泌代谢的改变及其对机体的影响，给予必要的干预措施，将有
2、利于改善这类患者的预后，促进疾病的早日恢复。高糖血症高糖血症 1.应激状态下发生高糖血症的原因高糖血症在住院患者中很常见，尤其对于既往有糖尿病的患者。然而，近年来人们逐渐认识到血糖升高也是机体对应激的一种适应性反应。应激高糖血症的产生有多方面的原因:反向调节激素产生增加，如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇及生长因子，促进肝脏糖原分解和糖异生;诱发炎症反应的细胞因子如白细胞介素一1(Interlrukin-1，IL-1)、白细胞介素一 6(Interleukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子-a (tumor necrosis factor-a，TNF- a)等产生增多，诱发胰岛素抵抗，从而减少组织
3、摄取葡萄糖;外源性因素的作用进一步促使高糖血症的发生，如糖皮质激素和交感活性药物的应用，以及静脉含糖液体的输入等。2.高糖血症对机体的危害曾有研究认为在严重感染等应激状态下发生高糖血症是机体的一种有利的代偿反应。然而，实验室研究己经证实细胞外血糖增高会影响机体许多方面的生理功能:减弱宿主对感染的应答；减慢伤口愈合；使交感系统活性增加；促进高凝状态；增加心律失常的发生率；诱发炎症反应。其中最主要的危害就是增加了感染发生的风险及其严重性。3.临床治疗胰岛素应用于危重症患者控制应激高血糖已有多年历史，但并没有使血糖控制于理想的水平，因此产生的临床效益并不显著。2001 年 Vanden Berge
4、等人对 1548 例接受机械通气的外科 ICU 患者进行了一项大样本前瞻性随机对照试验研究，规范了强化胰岛素治疗控制血糖的方案，并证实了其临床效益。在此项研究中，强化胰岛素治疗组血糖控制在 80-110mg/dl，而常规治疗组仅当血糖高于 200mg/dl 时给予胰岛素治疗，使血糖控制在 180-200mg/dl;同时每1-4 小时检测动脉血糖，调节胰岛素剂量。结果表明，强化治疗组使 ICU 死亡率下降 43%(从 8%到4.6%),住院患者死亡率下降 34%(从 10.9%o 到 7.2%)，同时缩短了患者机械通气和在 ICU 住院的时间，也使败血症发病率下降 40%，发生急性肾功能衰竭(a
5、cute renal failure,ARF)需要透析的比率下降 41%,需输红细胞者比率下降 50%,严重多神经元病变发生率下降 44%，明显降低了患者的发病率和死亡率;且强化治疗组仅有 5.2%的患者发生低血糖，但无一例发生不良反应。目前在 ICU 病房如何应用胰岛素严格控制血糖是我们面临的挑战。对于厌食、呕吐、进食时间及成份不固定、静脉输入含糖液体及应用能改变糖耐量药物的患者，不能靠皮下注射固定剂量的胰岛素来控制血糖，只能经静脉给药。但是，危重症患者无法正确表现出低血糖的症状和体征，需严格监测末梢血糖，根据上一次测得的血糖值，现在的血糖值和正在使用的胰岛素剂量调整用量，减少不良事件发生。
6、因此临床上需根据患者的疾病状态，个体对胰岛素的敏感性差异，制定合理的治疗方案严格控制血糖，从而改善病人预后并减少低血糖的发生。相对性肾上腺皮质功能低下严重的疾病、创伤和手术等应激情况时会激活下丘脑一垂体一肾上腺 (IAA)轴，使肾上腺合成和分泌皮质醇增加，同时伴有血浆皮质醇清除率的下降，导致血皮质醇浓度升高，从而对抗过度的应激反应，维持正常血管张力和心肌收缩力，对儿茶酚胺的活性起允许作用，但相对于应激严重程度的生理需要量而言是不足的，特别是较持久的、严重的疾病(如多器官功能衰竭，感染性休克)表现尤为突出，这就是相对性肾上腺皮质功能低下相对性肾上腺皮质功能低下(Adrenal Insuffici
7、ency,AI)。1.相对性 AI 的发生机制目前关于相对性 AI 的发生机制有以下几种说法:相对性 AI 患者多数并没有血浆皮质醇浓度的降低，但常表现为对 ACTH 兴奋试验反应不足。目前认为肾上腺对 ACTH 反应低下的可能原因有：(1)正常的 HPA 轴己得到最大激活;(2)肾上腺皮质由于出血、血栓形成等干扰了皮质醇的正常合成与分泌，但目前并未见有病理切片的资料，因此肾上腺是否存在微循环或炎症介质等损害尚有待于进一步探索。细胞因子对ACTH 释放及活性的抑制。内毒素增加循环中炎症介质 IL-1，IL-6, TNF- a 的水平，其中 IL-1, IL-6 是 HPA 轴有效的激活因子，是
8、应激反应的长期调节者，有激发免疫和内分泌的作用。SonniA 通过对照试验发现对 ACTH 反应正常的患者，其血浆中 ACTH 水平高于 AI 组，而 IL-6水平是 AI 患者的 10 倍11，提示 IL-6 缺乏可能与 HPA 轴的激活不足有关。实际上，对处于严重应激状态的非 AI 病人的研究表明:危重症患者内分泌节律发生紊乱，血中 ACTH 与皮质醇的水平高低并不具有一致性，这提示严重应激病人的 HPA 轴功能的完整性己受到损害。2.相对AI 的诊断标准目前对于急性 AI 尚没有明确的综合诊断标准。但当危重症病人出现以情况时需考虑相对性 AI:不可解释的循环不稳定;病人病情严重程度与实际
9、表现不符:包括恶心、呕吐、体位性低血压或严重的不能被补液和血管升压药治疗所逆转的低血压;心动过速，四肢厥冷，脱水，体重减轻，不明原因腹痛或腰胁部疼痛(提示急性肾上腺出血):不明原因高热(菌培养阴性)，抗生素治疗无效;难以解释的神志改变:精神萎靡，淡漠，抑郁，甚至昏迷;白斑、色素改变、脱毛、脱发、甲减、性功能减退;低血糖，低钠，高钾血症;中性粒细胞减少，嗜酸细胞血症。在怀疑的基础上，可测定血浆皮质醇水平，作 ACTH 兴奋试验以辅助诊断，有报道认为如果基础皮质醇水平15Lg/dl，快速 ACTH 兴奋试验后,18Lg/dl，应高度怀疑 AI。3.临床治疗危重症患者是否应用糖皮质激素治疗尚存在争议
10、。有研究表明，早期大剂量应用糖皮质激素并不能降低死亡率，因此不作为推荐。但比较一致的观点认为皮质类固醇治疗在 AI 病例中能减轻全身性炎症反应，提高周围血管对儿茶酚胺的反应性，从而增加血管阻力，减轻患者对血管升压药的依赖，缩短逆转休克所需的时间。因此，对于 AI 及依赖升压药的休克患者可以考虑应用小剂量激素治疗，但关于补充皮质类固醇是否能降低相对性 AI 患者死亡率尚有待于进一步研究。非甲状腺疾病综合症非甲状腺疾病综合症(Euthyroid sick syndrome,ESS)在应激状态下，下丘脑一垂体一甲状腺轴也会受到影响并导致暂时性的甲状腺功能检查异常. ESS 是指危重病人常见的一种甲状
11、腺功能检查的异常，表现为循环中总 T3、游离 T3 水平下降，反 T3 增加，总 T4、游离 T4 正常或下降，垂体促甲状腺激素(TSH)释放减少或正常，临床可无“甲低”表现，己有研究证实，甲状腺激素水平低下是危重症患者高死亡率的可靠指标，同时 FT4 水平与死亡率高度相关。1.ESS 的发生机制循环中甲状腺激素水平低下的机制尚不完全清楚，目前有以下几种说法:外周组织中5-脱单碘酶活性受到抑制或含量下降，导致 T3 生成减少。血清中甲状腺激素与蛋白的结 合异常。接受糖皮质激素或多巴胺治疗的患者，垂体分泌 TSH 减少。甲状腺对 TSH 刺激的反应性下降。诱发炎症的细胞因子 IL-1，IL-6
12、和 TNF- a 对甲状腺功能检查的影响也是目前研究的热点。也有研究表明，内源性糖皮质激素可以抑制 TSH 的分泌。 2.临床治疗有些研究者认为这种甲状腺激素水平低下是危重症患者对应激状态的一种适应性反应，也有人认为会对患者的预后产生不良影响。Bettendorf 对于先天性心脏畸形手术后的重症患者，通过超声心动检查评估心脏收缩功能，给子 T3 治疗，既稳定了血流动力学状态，使心脏功能得到改善，尤其是术后低心排出量的患者，同时也减少了术后缺血的发生率。但是，目前对于合并 ESS 的危重症病人干预治疗的研究报道较少，国际上尚未得到广大学者的认同，还有待于进一步的深入研究，特别是对危重疾病状态下不同时期内分泌改变的趋势和特点有了了解，才能合理地评价其功能状态，确定是否需要进行干预治疗。
