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1、检验科室检验科室 医院感染管理质量检查标准（医院感染管理质量检查标准（100 分）分）项目项目标准与要求标准与要求分值分值扣分标准扣分标准组织组织 制度制度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。 2.医院感染管理规章制度健全。 3.制定本科室医院感染管理工作制度，包括针对不同情况的消毒隔离措施、各种传染病职业暴露后的应急预案等，工作人员知 晓并正确实施。 4.科室资料齐全，医院感染知识知晓。15151.制度、登记不全面扣 1 分/项。 2.回答不完善扣 2 分/人次。科室科室 布局布局1.科室布局应符合国家颁布的实验室建设及生物安全管理要求，有明确的实验室生物安全等级标识，分区合理
2、，分子生物学实 验室、HIV 初检实验室等应设立门禁识别装置。 2.有合格的流动水洗手设施及干手设施，配备洗眼器、冲淋装置等安全防护设施。 3.各类物品分区放置。1010一项不符合要求扣 1 分。消毒消毒 隔离隔离1.工作人员应按照生物安全要求，穿工作服、戴帽子口罩，必要时佩戴护目镜、面罩、手套，且一人一用一更换，更换时洗手。2.做好诊疗环境如空气、物体表面及物品的消毒，被血液、体液污染时及时消毒。操作处置后进行严格终末消毒，消毒符合要 求，有记录。 3.无过期无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等，储存、使用与存放符合要求。 4.静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一
3、针一管一片。 5.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性注射器随用随开。碘伏、酒精等消毒液统一使用一次性 小包装，注明开启时间，3 天更换一次。大瓶碘伏每周更换一次，速干手消毒剂 30 天更换一次。无菌用水开启有效期 24h（非静脉使用） 。 6.重复使用的器具如玻璃滴管、玻璃棒、盛标本容器等用含有效氯 2000mg/L 浸泡 2h 后再清洗。 7.储存血液或检验用品的冰箱禁止存放其它物品，每周消毒一次。 8.菌种、毒种按传染病防治法进行管理。2525一项不符合要求扣 1 分.医院医院 感染感染 监测监测1.做好紫外线灯等空气消毒仪器设备使用、维护、保养、监测记录。 2.
4、消毒剂配制、浓度监测有登记。 3.每月进行空气、物体表面、医务人员手、冰箱内壁进行细菌学监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措 施，体现持续改进。 4.做好医院感染微生物的培养，分离鉴定，药敏实验及特殊病原体耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，每季度向 全院公布。15151.无监测资料不得分。 2.结果缺一项或不合格扣 1 分。 3.无总结分析扣 2 分。手卫手卫 生与生与 防护防护1.熟练掌握六步洗手法、洗手指征，手卫生知识知晓。 2.严格执行手卫生规范，按照洗手指征正确洗手，工作人员接触病人的血液、体液等必须戴手套，脱手套后要按六步洗手法洗 手。 3.根据实验室生物
5、安全情况做好个人防护，熟练使用洗眼器、喷淋装置。 4.感染性物质和有害物品处理符合有关制度和操作规程。15151. 回答不完善扣 2 分/人次。 2.不符合要求扣 1 分/人次。医疗医疗 废物废物 管理管理1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰,不得与生活垃圾混装,不得外溢、流失。针头、载玻片等按锐器处理。 2.医疗废物包装物及锐器收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清。 3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按 感染性废物收集处理。 4.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存 3 年。15
6、151.不符合要求扣 1 分/项。 2.无交接记录不得分，记录不全 扣 1 分/次。 3.医疗废物、不当按医院有关规 定进行处理。中心中心 工作工作1、 服从医院感染管理的各种安排。 2、 院感科的中心工作按时完成。 3、 考试、培训到位。5 5手术室手术室 医院感染管理质量检查标准（医院感染管理质量检查标准（100 分）分）项目项目标准与要求标准与要求分值分值检查方法检查方法扣分标准扣分标准组织制组织制度度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。 2.医院感染管理规章制度健全。 3.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施。 4.科室院感培训资料齐全，医
7、院感染知识知晓。 5.每月进行院感质量检查有记录，使用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续改进。10101.查看资料。2.现场提问医务人员。1.制度、登记不全面扣 2 分/项。2.回答不完善扣 2 分/人次。科室科室布局布局1.科室按医院手术部（室）管理规范要求合理布局，分区明确、标识清楚。 2.有合格的外科手卫生设施及干手设施。 3.各类物品分区放置。5 5现场查看。一项不符合要求扣 1分。人员物人员物品管理品管理1.手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员不能戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲，不 允许有自已的衣服外露。出入时应洗手。 2.严格控制进入手术室内的
8、人员，参观人员必须经批准，并应控制人数（2-4 人） ，按指定手术间参观手术，不得随意 走动和出入，不得距手术台过近。 3.工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。 4.接送病人的平车每天清洁消毒，被服一用一更换。接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。 5.无菌物品进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用 包布覆盖或打包后方可送出手术间。手术后的废物就地有效封口或打包后，放入医疗废物暂存容器内。1010现场查看。一项不符合要求扣 1分。环境管环境管理理1.手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。 2.每日开始手术前和手术结束后对室内墙
9、体、地面和各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭清洁、消毒，未经清洁、 消毒的手术间不得连续使用。每周有固定卫生日。 3.手术室清理手术用物及空气消毒后，方可进行下一台手术。 4.不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志。 5.手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术中减少人员在室内走动及出入手术室。1010查看实际工作与记录。一项不符合要求扣 1分。消毒隔消毒隔离离1.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，手术器械包标识清晰、项目齐全，存放于无菌物品储存区 域，在有效期内使用。 2.一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。 3.外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌，用后须清洁。 4.
10、接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭菌。 5.使用后手术器按照术后器械流程严格清洗、保养。 6.患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术应当在隔离 手术间进行。手术时，严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防 护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 7.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性注射器随用随开。碘伏、酒精等消毒液统一使15151.查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2.查看消毒隔离措施实施情况。一项不符合要求扣 1分.用一次性
11、小包装，注明开启时间，3 天更换一次。大瓶碘伏每周更换一次，速干手消毒剂 30 天更换一次。抽取的静 脉用药及开启的静脉药液 2h 内使用，无菌用水开启有效期24h（非静脉使用） 。手卫手卫生与防生与防护护1.手卫生知识知晓。 2.严格执行外科手消毒规程，手卫生依从性、正确性 100%，外科手消毒效果监测合格。 3.遵守标准预防原则，预防锐器刺伤等发生。 4.感染性物质和有害物品处理符合有关制度和操作规程。 5.配备必要的个人防护用品，如防护面罩或眼镜等，并正确使用。10101.现场提问。2.查看手卫生及防护执行情况。3.考核防护用品使用技能。1. 回答不完善扣 2 分/人次。2.不符合要求扣
12、 1 分/人次。无菌技无菌技术操作术操作1.严格执行无菌技术操作规程。 2.使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉 眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。 3.在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。 4.医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视 为污染。1515查看实际工作。一项不符合要求扣 1分/人次。医院医院感染感染监测监测1.空气消毒机设专门维护管理人员，定期检查，保持清洁。有检查和记录。 2.消毒剂配制、浓度监测有登记。 3.快速高压
13、蒸汽灭菌器只用于急需器械时使用，不可作为常规灭菌方法，每周进行生物监测有记录。 3.每月进行空气、物体表面、医务人员手、消毒液细菌学监测，结果存档，使用质量管理工具进行总结分析，有整改 措施，体现持续改进。10101.查看检测结果与记录2.现场测试浓度3.查看监测、分析资料1.无监测资料不得分。2.结果缺一项或不合格扣 1 分。3.无总结分析扣 2 分。医疗医疗废物废物管理管理1.对医疗废物进行严格分类、收集，标识清晰，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、载玻片等按锐器处理。手术切除的残肢、组织等按病理性废物处理。传染性疾病手术的医疗废物用双层黄色医疗废物袋封装。2.医疗废物包装物及锐器
14、收集盒应贴标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运。3.医疗废物交接登记内容完善，资料齐全，保存 3 年。 10101.查看医疗废物处置。2.查看交接记录。3.查看污水处理、排放情况。1.不符合要求扣 1 分/项。2.无交接记录不得分，记录不全扣 1 分/次。3.医疗废物、污水处置不当按医院有关规定进行处理。其他中其他中 心工作心工作4、 服从医院感染管理的各种安排。 5、 院感科的中心工作按时完成。 6、 考试、培训到位。5 5口腔科口腔科 医医院感染管理质量检查标准（院感染管理质量检查标准（100 分）分）项目项目标准与要求标准与要求分值分值检查方法检查方法扣分标准扣分标准组织组织 制
15、度制度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。 2.医院感染管理规章制度健全。 3.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施。 4、院感知识考核 5、每月有质量控制，记录，进行整改措施10101.查看资料。 2.现场提问医务人员。1.制度、登记不全面扣 1 分/项。 2.回答不完善扣 2 分/人 次。科室科室 布局布局1.口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，符合功能流程合理和洁污区域分 开的基本要求。2.有合格的流动水洗手设施及干手设施。3.各类物品分区放置，医疗区域无工作人员生活用品。1010现场查看。一项不符合要求扣 1 分。消
16、毒消毒 灭菌灭菌1.口腔诊疗区域内应当保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能造成 污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。 治疗区的操作台：牙科综合治疗台及其配套设施应 每日清洁、消毒，遇污染时随时消毒处理。(如手机及三用枪座、照明灯手柄及开关、牙椅操作台拉手 及牙椅升降开关处等容易被污染处应在治疗每个病人后常规消毒)。 诊疗室地面：保持清洁卫生， 每日进行清洁消毒，遇污染时随时清洁、消毒处理。 空气消毒：每日定时通风或者进行空气净化； 有消毒记录。 2.每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒。 3.一般诊疗用品使用后应先清洗再消毒或灭菌，清洗要点：自来水清洗加酶浸泡超声清洗流水清 洗（手工刷洗或机械清洗均可）漂洗擦干或烘干。特殊病原体污染的器械应先消毒再清洗再 灭菌。清洗后应对口腔器械进行维护和保养。 4.牙科手机和耐湿热、需要灭菌的器械首选压力蒸汽灭菌。对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器 械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。5.每次治疗开始前和结束
