鲍时华39讲座文字版(胎停后全部保胎药作用原理必看） (1)

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1、鲍时华 3 月 9 号讲座 文字版那是因为我们在各种病因的检查，那么查到病因以后呢，我们会对他进行针对性的治 疗。那么治疗呢，就回涉及到很多保胎药。那么保胎药的临床运用，我们主要运用在哪些， 然后应该怎么用，我可以一一给大家解读，因为有的时候大家在门诊会提各种各样的问题。 甚至有的病人还擅自用药，然后还问我，有些人这样用，有些人那样用。为什么我和他们 不一样呢。 我都一一给大家解读！其实自然流产是妊娠期的最常见的一个病例。通常是发生在妊娠不满 28 周， 胎儿体重不满 1kg 的自然终止的。那么在我们门诊比较多见的是，早期流产， 一般发生在 12 周之前。晚期流产一般发生在 12 周到不足 2

2、8 周。那么晚期流产 的病人是比较少见的。复发性流产的定义就是连续两次，或两次以上的 28 周之 前的一个自然流产。习惯性流产呢是 3 次到 3 次以上。成为习惯性流产的当然 胎儿是不好了。那么我们门诊每天都会面对病人的辛酸血泪史。所以我很同情 这些患者，所以我一开始到妇幼工作就开设了习惯性流产的门诊。那么自然流 产的治疗呢，其实呢就是运用各种保胎药。早起妊娠的保胎药其实就几种，那 么大部分用的是黄体。支持黄体的一些激素，大家都知道的是黄体酮。其实很 多医院用的也只有这种药，还有维生素。有些专业的药名可能会打错你们知道就行 我也不懂 维生素 E 之类的大家也用的比较多。有种药叫皮脂剂，抗凝集素

3、，以及静脉用的免疫 球蛋白。中晚期的保胎药只要是宫缩抑制剂。那么我后面会一一解读每一种药用的目的， 怎么用，用了有些什么副作用，我都会一一分析的那么。第一个我们主要讲的是激素类的药物，激素类的药物有很多种，那 么我们临床中很多医院最喜欢用的是 hcg，那么 HCG 大家都知道是绒毛膜激素， 都是使用过的。那么有的医院呢会给予 1000 单位，有的医院呢会给予 2000 单 位，那么都会在你们屁股上打针，然后一直会打到 7 到 8 周，那么这个药其实 有很大的副作用。因为打的这个针首先一点 屁股肯定会痛，而且有的乳房会肿 大的。头痛，还有容易疲劳。还有一点就是过多刺激的。特别就是促排卵的。 患者

4、打了 HCG 以后，可能会过度刺激。所以说是药三分毒，任何药物有治疗作 用。它就有毒性作用。那么禁忌的是什么，就是垂体增生的或者是有肿瘤的， 或者是有血栓性静脉炎的，或者是妊娠合并额卵巢刺激，就是在促排卵的时候 患者觉得肚子很痛。腹胀有大量的腹水，这就说明过度刺激了。那么我在临床 中不太喜欢使用过多的 HCG，那么我用在什么样的病人。我就是用在你们这些 测量体温的病人，在测量体温的时候，基础体温非常欠佳。高温永远达不到 12 到 14 天。或者是高高低低，或者是慢慢爬坡。所以我会让你们每天辛苦的回家测量体温然后带来给我看。然后根据你们的体温情况 呢，我会用 HCG，那么 HCG 一般呢是用在排

5、卵后。所以我用的量是排卵后用的。怀孕后 呢有的医院呢会给你们用，那是给你们支持黄体的。但是我觉得支持黄体的怀孕后直接打 孕酮就已经足够了。所以有的人一旦发现 HCG 不够。孕酮不够就跑去医院打 HCG，其实 我觉得是多了一种注射。其实打孕酮就够了。因为呢 HCG 打下去毕竟是有副作用的。因 为呢 HCG 是属于 FDI 妊娠期用药是 C 类的，因为大家如果去百度一下，妊娠期药可以分 为 ABCDFX 之类的。那么越在前面的 A 类的是最安全的。那么妊娠期用药 C 类的是介于中间的。 建议是不用就不用的那种。那么我呢是不太喜欢用于保胎的，那么我呢只用在 排卵后。怀孕后呢我一般用的都是孕酮。所以大

6、家到我的门诊。我很少给大家 怀孕的时候用 HCG 有的医院的医生还发现了它，病人 HCG 下降了，马上就打 HCG，其实这也是，我觉得个人的观点是不科学的。因为我这个时候直接补黄体， 那么 HCG 不补，是胎儿的一种激素，你打了外援针 HCG 并不能促进胎儿的生长。 但是 HCG 有一个好处就是促进孕酮的生成。它还有复叠和，能在滋养细胞内形 成一种保护膜。使得母体的免疫细胞免受攻击。所以我说在这个时候孕酮可以 直接替代咯。所以用 HCG 的我觉得可以少打一针。屁股上打孕酮就够了。但是 目前还没有依据证明哦，它有致畸作用。但是对母体是有损害的。那么我最喜欢用的一个就是孕激素制剂，那么孕激素制剂就

7、是大家耳熟能详的 黄体酮，那么黄体酮为什么在这个时候要经常运用呢。因为在这个时候正常妊 娠的时候，在 7 周到 9 周，黄体酮和胎盘功能是替换的。那么 9 周胎盘的滋养 细胞就可以替代黄体细胞产生孕激素。所以我这边的病人都是打到 9 周。 我就基本不用黄体酮了，那么如果这个病人是小于 10 周流产，那么我呢就推测他是 早期黄体功能不足或者是孕酮利用不够，或者是孕酮妨碍到孕囊的着床，或者是胚胎的发 育。所以会使用各种各样的孕激素。因为孕激素起着非常用药的因素。 。 黄体酮注射液，又便宜又能准确的掌握它的注射剂量，对于经济比较困难 的，因为黄体酮很便宜的。一盒才 9 块钱嘛。就是打下去屁股有点红肿

8、痛，所 以如果能接受的患者，如果就是患者它觉得孕酮很低的，那么我都会快速的用 上黄体酮注射液。那么对于不愿意注射的，有些病人会娇气一些，觉得打针很 痛苦，那么我会选择口服的，口服的可能在不同的医院可的制剂都不一样，有 的是益玛欣，有的是安琪坦，还有来婷，还有琪敏，那么这些怎么辨别使用他， 益玛欣是一种黄体酮制剂，如果你吃了他，那么第二天去测孕酮，他的孕酮的 水平是非常非常高的，所以我在临床上不喜欢用于保胎的患者，如果孕酮很高 了，你们体内血凝就会很高，所以我会根据每个病人的体内孕酮的水平，打不 同的注射针剂，有的人可能会用到 20mg,有的人可能会用到每天 40mg，有的人 可能会用到 80m

9、g，其实很多的医院不管来了一个什么样流产的病人，可能都会 只给你打 20mg，这其实是不科学的，所以我觉得用药一定要个体化，一定要是 每个人的剂量不同的，你打多了，对他的血凝不好，打少了，他没有起到治疗 的作用，所以说我的门诊的剂量绝对是个体化的，有 20.有 40.有 60，那么我 不吃益玛欣，我不太喜欢用这种药，用了药测不出来，那么一种就是安琪坦， 安琪坦也是在人血液里边能测出来，大家可以看到这种叫安琪坦，我也不太用， 还有是来婷和琪敏，对于妊娠呕吐无法进食的，肯定是不能让他口服了，这个 时候我们可以给他阴道用药，阴道用药呢，比较适合的是安琪坦，安琪坦有的 时候会开给病人，有的时候是阴道塞

10、，可是有的人会问，鲍医生，为什么又是 口服，又是阴道塞，其实这个药阴道塞不经过口服，也不经过他的肝脏，所以 阴道用药还是可以，可行的，那么后面一种是血洛酮，血洛酮是生殖中心用药 比较多，而且比较昂贵，我一般很不舍得给病人开这个药的，我喜欢开的都是 比较便宜点的，那么我什么时候会用地屈孕酮呢，一般对于患者免疫功能有异 常，对于患者的子宫动脉血供有异常的人，我们都会用地屈孕酮，所以有的时 候患者问为什么，为什么我孕酮不缺你要给我补，这个孕激素呢，因为这个患者可能他的这个免疫功能有异常，可能我测的时候他的化验指标有问题，还有 这个患者怀疑他的子宫动脉血流有问题，所以我就会给他用到地屈孕酮。 就是这总

11、结下边，这么多种激素 ，我用的最多的是屁股上打的黄体酮，还 有口服的地屈孕酮，所在在我们的重点用药中用的比较多，所以大家也知道， 是我的老病人也该知道，那么为什么地屈孕酮会有动脉血供中起到一个治疗作 用呢，因为前几天我们有个病人他在一楼做 B 超，然后就上来跟我说，鲍医生， 你们的那个 B 超医生好灵哦，他测了 B 超就知道我吃了达芙通，我说为什么， 他说我也不知道，你们的医生太神了，然后我就跑下去问了 B 超的，专门给我 们做子宫动脉的医生，叫王磊，大家也知道，王磊说，吃了达芙通以后，他的 子宫动脉舒张期的血流是上态，上态的表现说明他的血供很好，所以吃了达芙 通他跟别人的血供不一样的，他的这

12、句话就验证了 2006 美国一个著名的杂志， 世界医学杂志，*，他上边有一篇文学报道，吃了达芙通会增加备品细胞一氧 化碳的合成，作为一种备品细胞一氧化碳，他会增加子宫胎儿，胎盘的一处血 供，所以我对于子宫动脉血流异常的人会喜欢用这种药，这个地方不是做广告 的，大家 不要有嫌疑，我觉得临床用起来比较好用的 那么达芙通还有一个在我台*免疫治疗中起到很大作用的，很多病人可能 会知道在群里面，各种群里面会讨论，鲍医生，你为什么不对我测 NK 细胞，为 什么不给我测调节型 T 细胞，其实我觉得外周血测量这些都没有意义的，一定 要测，测这些细胞测哪里，测母胎界面，所谓母胎界面就是测母亲和胎儿接触 面，也就

13、是子宫内膜上面这些细胞，所以说你们拿着一张外周血单子来咨询我，我觉得没有多大意义，因为你今天去测 NK 细胞一个样子，明天去测调节性 T 细胞又是一个样子，变化很大的，所以我对于那些免疫功能异常的人，我以前 做过一个动物实验，对于小鼠的，那么这些流产鼠呢，他是母胎界面的子宫内 膜上的调节 T 细胞他是免疫功能是下降的，也就是数量是下降的，如果大家在 百度上已经百度了，调节 T 细胞有什么功能，就是免疫抑制功能，那么流产的 患者呢，他的调节 T 细胞肯定是下降的，我的一篇论文中也提到这个东西，所 以外周血也是不准的，还有一个就是下调 NK 细胞我信，我发现流产患者他的子 宫 NK 细胞，NK 细

14、胞其实就是自然杀伤细胞，自然杀伤细胞会影响到胚胎的着 床，那么孕妇的子宫内膜的 NK 细胞活性增加了，杀伤作用增强了，那么胎儿的 着床就会受到影响，所以对这种病人呢，我也会用些免疫抑制剂去抑制他的 NK 细胞的活性，那么会增加他的调节 T 细胞活性，那么这些病人我可能会用强地 松，那么大家会说哎呀，强地松这个药副作用好大，其实一颗药他的副作用很 大，治疗作用也很大，他可以增加调节 T 细胞的免疫抑制功能，同时可以抑制 NK 细胞的活性和杀伤作用，同进他还可以增加孕酮诱导的封闭因子的增加，就 是大家所谓的封闭因子阳性阴性的问题，就是有人报道他可能增加孕酮诱导的 封闭因子，但是我觉得可能是存在争议

15、的，我比较偏向调节 T 和 NK 细胞的，但 不是外周血的，下次不要再拿 着外周血的单子给我看，我要看子宫内膜的 NK 细胞和调节 T细胞，所以用强的松和达芙通对于这些免疫异常的患者是有治 疗作用的。 那么各种孕激素制剂就没有副作用呢，肯定是有的，人工合成的孕激素是 有弱的制畸作用的，那么什么叫人工合成的孕激素，就是用化学方法合成的， 就是我们平时催有经会给大家吃安宫黄体酮，这是大众都知道的，安宫黄体酮 就是那个小白片，一次要吃五粒到十粒的，这种药，用的地方的小医院或者乡 镇医院有的医生会开了用来保胎，大家千万不要吃，因为这个药是合成的，不是天然的，是有制畸作用的，所以不能吃，一定要经过医生的

16、允许才要开天然 的孕激素，那么我前面提的黄体酮注射液是最天然的，那么还有一个是地屈孕 酮，他是一个紫外线照射后的一个反内向的孕激素，他呢是没有制畸作用的， 那么剂量越大是不是越好，不好，因为大剂量的孕激素还是有制畸的，那么一 天是达到 100mg 左右，100mg 以上，所以呢，我的病人用药都是个体化，能控 制在最小剂量就是控制在最小剂量的，所以小剂量还是没有类似制畸和女胎男 性化，对于肝功能有异常的患者，我们是严禁使用这个的，你能够阴道塞就阴 道塞，或者是对他进行一个孕期的护肝治疗，所以所有的药物都有三分毒，所 以大家不要在门诊要求我开这个药，开那个药，我们的门诊的病人都喜欢开药 的。那么还有一种就是避孕要，避孕药这个我不是用来保胎的，我主要是用在 复发性流产里面，用于保胎前期治疗的，那么哪些病人会用来前期治疗，对于 内分泌失调的患者，比如说多囊卵巢综合症的，因为这个卵巢上面周期性的会 产生排卵，那么对于内分泌失调的病人呢，他的卵巢上面的卵泡就不能按照正 常的生理周期去发育，从小到大，然后发育直到提成出来的一个黄体，如果这 个患者没有这个功能，我就会先用达英，或者是优思明，就