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1、跟骨骨折外侧跟骨骨折外侧 L 型切口不愈合的原因分析与对策型切口不愈合的原因分析与对策摘要: 【摘要】 目的探讨跟骨骨折外侧 L 型切口术后不愈合的原因并提出相应的对策。 方法自2006年10月2012年6月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位、跟骨解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折36例。 结果术后切口不愈合5例，不愈合率13.9%，其中切口皮缘坏死2例。.【摘要摘要】 目的探讨跟骨骨折外侧 L 型切口术后不愈合的原因并提出相应的对策方法自2006年10月2012年6月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位、跟骨解剖钢板内固定治疗跟骨骨折36例。本组随访6月2年，平均10.5个月。 结果术后切口不愈
2、合5例，不愈合率13.49%。其中切口皮缘坏死2例。采用美国足与踝关节协会(AOFAS) 的标准(满分100 分) 评分5398 分，平均86.8分。 结论对足跟处皮肤软组织的血供解剖特点认识不足，对骨折合并皮肤及皮下软组织损伤估计不足、手术时机选择不恰当、手术操作技术不当、植入物的反应、术后处理不当及吸烟等都可能影响切口愈合。术充分估计损伤情况，选择适当的手术时机；术中熟悉手术入路的解剖特点，进行微创操作。从术前、术中、术后均给予合理的处理, 才能有效提高切口愈合率。【关键词关键词】 跟骨骨折； 切口； 并发症跟骨关节内骨折目前主要采用外侧“L”切口，它可以最程度地显露跟骨骨折端，便于复位及
3、钢板固定。但是如果不重视术前软组织损伤的评估的和处理, 以及术后切口的管理，很容易发生切口愈合不良的并发症, 直接影响术后的功能康复。作者对2006年10月20012年6月采用切开复位内固定术治疗的36例跟骨骨折进行回顾性分析, 寻求预防切口愈合不良的措施。1 临床临床资料资料1.1 般资料本组36例中, 男25例(4例是双侧) , 女11例; 年龄2568岁, 平均56.5岁; 高处坠落伤28例, 车祸伤8例; 均是闭合性骨折; 36例骨折按 Sanders 分型: 型9例, 型12例, 型15例。1.2 治疗方法病人入院后，即予患肢抬高，冰袋外敷、本院自制消肿止痛汤口服及甘油果糖注射液静滴
4、脱水消肿，伤后714 d（平均10 d） ，肿胀消退后，皱纹试验阴性时手术，手术采用跟骨外侧“L”形切口，在止血带控制下, 切口自外踝尖上253cm , 跟腱前方平行于跟腱下行至外踝下2 cm , 恰在足背外侧正常皮肤与增厚的跖底皮肤交界处弧形向前延伸至第5 跖骨基底。切开皮肤与皮下组织, 把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内, 不需要游离。紧贴跟骨外侧壁骨膜下向上剥离, 切断跟腓韧带。直视下通过撬拨恢复跟骨结节的解剖位置及后关节面的平整，纠正 Bohlers 角及 Gissans 角。并用骨锤直接挤压跟骨内外侧壁以恢复跟骨宽度及内外翻畸形, 用多枚克氏针临时固定维持复位。跟骨体内空隙处一般在
5、跟骨增宽畸形小时后可自动消失，一般不用植骨。用跟骨解剖型重建钢板做固定后，皮瓣下置入负压引流管引流，逐层缝合。缝合的次序应该从两边向中间逐一穿线后，均匀打结。切口弧形转弯处应留在最后打结，以减少此处皮肤的张力，降低皮肤的坏死率。切口敷料的包扎也很有讲究，应根据术中的情况，对皮下有可能存在空腔的地方，有选择性的使用敷料结合弹力绷带加压包扎，以最大限度消灭死腔。术后不用外固定，但必须抬高患肢，冰袋外敷消肿结合静脉脱水剂及中药口服以消除患肢肿胀。引流管根据引流液的多少情况决定何时拔除，一般是在术后48小时去除，如果引流液少于30ml/24小时，就可以拔除引流管。常规应用一代头孢菌素直至拔除引流管后2
6、4小时。2 结结 果果本组随访6个月2年，平均11个月，切口不愈合例，不愈合率13.9 %。其中切口皮缘坏死2例。创口不愈合在 L 形切口处的位置分布分别是：“L”形切口的近侧臂（1例） ；远侧臂（1例） ；交角处（3例） 。所有创口经换药及期处理后闭合，其中2侧直接缝合，3侧创口经换药后由疤痕组织爬行替代。采用美国足与踝关节协会(AOFAS) 的标准(满分100 分) 评分为53 98 分，平均86.8分, 结果优良。3 讨讨 论论3.1 跟骨外侧皮瓣血运供应解剖特点跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应，相互形成交通支。其中以外侧跟骨动脉为主，并呈“L”形走行于跟骨外侧
7、。在跟骨外侧与足底交界分属两套供血系统，上方由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血供较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生。3.2 创口不愈合的原因分析3.2.1 跟骨及周围组织损伤与手术时机的选择 跟骨骨折由于主要骨折线、次要骨折线使跟骨结节移位、后关节面塌陷、增宽、并呈内外翻畸形。变形的跟骨对外侧软组织的压迫造成组织水肿、皮肤坏死、甚至骨筋膜室综合症。足跟部皮肤及皮下组织较为坚韧，活动度小。在术前， 足跟部皮肤一直受到骨折后畸形的跟骨的压迫， 同时足跟部皮肤及皮下组织会有不同程度的挛缩，以致
8、骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口缝合较为困难。Franklin D. Shuler1认为跟骨骨折 Bohlers 角矫正超过31则跟骨外侧切口不愈合的可能性明显增加。由于跟骨畸形矫正后，切口拐角处张力增加，影响皮瓣血运，从而导致切口愈合不良甚至不愈合。俞光荣等认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3 d 左右, 手术时机应在肿胀高峰期前或后。作者一般在伤后10 d 左右手术，患肢肿胀减退，皱纹实验阳性，术中可见切口水肿基本消失，由于皮肤松弛，张力小，缝合比较容易。手术时机的选择上不仅要考虑创伤对软组织的影响，如观察踝部的肿胀程度, 是否有皮肤挫伤, 皮肤是否已经有张力性水泡，还要考虑一些特殊疾病对
9、软组织的影响，比如是否有静脉曲张、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎等病变。3.2.2 手术操作技术不当 由于对跟骨外侧血管解剖认识不足，使切口选择错误，切断外侧软组织的血管吻合支，影响切口愈合；逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，导致皮肤与皮下组织分离，皮肤失去血供；在骨膜下剥离皮瓣及显露、复位距下关节时未作到微创处理以妥善保护软组织；骨折复位后跟骨的解剖形态未完全恢复，特别是跟骨的内外翻畸形及跟骨的增宽未矫正，内固定物植入后，使创口张力较高，勉强缝合或缝合过紧，都可导致创缘皮肤坏死，造成创口不愈合的发生。另外跟骨系松质骨，血供相对丰富，术后骨折断面渗血较，若引流不通畅，将导致皮瓣肿胀，皮肤与皮下组织形成
10、潜行剥脱伤样改变，将直接导致皮肤血供不良，故术后切口负压引流必须通畅。3.2.3 植入物的反应 跟骨复位后距下关节下将形成一定的空隙，填塞异体骨后一些患者会有透明液体渗出，故植骨首先考虑自体髂骨。钢板植入后也会造成皮肤张力增大，故放置钢板前应对钢板适当塑形，以减少或避免对皮肤的压迫。3.2.4 其他 吸烟、肥胖、局部皮肤病及糖尿病足等，本身皮肤自身愈合能力差，均可影响组织愈合，导致创口不愈合。3.3 对策作者根据影响切口愈合的因素，采取相应的对策，总结如下：（1）术前充分了解局部软组织情况，选择合适的手术时机。术前患肢抬高，冰袋外敷，甘油果糖消肿，待皱纹实验阳性后手术。(2）熟悉足外侧皮瓣的血
11、供情况，避免术中损伤皮瓣的供应血管。切口纵行部分起自外踝上不超过3cm， 在跟腱前方平行于跟腱下行至外踝下2 cm，恰在足背外侧正常皮肤与增厚的跖底皮肤交界处交界处弧形折转, 水平向前直至第5跖骨基底表面，足跟部切口要弧形折转, 否则会出现此处皮肤坏死。 （3）利用微创技术切开及牵拉皮瓣，切口首先自拐角开始向两侧延伸，通过爪形拉钩张力下从骨膜下分离，不要逐层解剖。暴露距下关节时将克氏针打入距骨、骰骨及外踝，牵拉外侧皮瓣。 （4）术中选用塑形后的跟骨解剖钢板，减轻对皮瓣的压力。David Longino4认为跟骨骨折骨移植对术后结果并没有太大帮助，作者在术后随访中也得出同样结论，因此作者术中一般
12、不进行植骨，减少异物反应对切口的影响。术中保证复位满意，尤其是外翻畸形的矫正。 （5）改善缝合技术。认真缝合骨膜层，并逐层缝合皮下组织、皮肤。各层都要间断缝合，缝合次序为从双侧向拐角缝合，待缝合完毕后从双侧向拐角处均匀打结，样可以降低切口拐角的张力;（6）充分引流，选用 VSD 负压引流管，在第5跖骨基底部外上1.5 cm 引出引流管，此处为跗骨窦，压力较小。引流管全长多设侧孔，避免堵塞影响引流效果。术后7 d 内每日换药，挤出残余淤血。伤口用无菌敷料加弹力绷带加压包扎，以消灭死腔。【参考文献参考文献】1 Borrelli, Joseph Jr， Lashgari, et al. Vascul
13、arity of the lateral calcaneal flap:a cadaveric injection studyJ.J Orthopae Trauma,1999,2:73-77.2 Franklin D, Shuler, Stephen F,et al.Woundhealing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures:does correction of Bhlers angle alter outcomesJ. Foot and Ankle Trauma, 2001,1:187-192.3 俞光荣,梅 炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告J.中国矫形外科杂志,2000,8 : 755-757.4 David L,Richard E, Buckley. Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpfulJ. J Orthop Trauma, 2001,4: 280286.
