胎停患者指南：保胎药的运用

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1、鲍时华 3 月 9 号讲座 文字版那是因为我们在各种病因的检查，那么查到病因以后呢，我们会对他进行针对 性的治疗。那么治疗呢，就回涉及到很多保胎药。那么保胎药的临床运用，我 们主要运用在哪些，然后应该怎么用，我可以一一给大家解读，因为有的时候 大家在门诊会提各种各样的问题。甚至有的病人还擅自用药，然后还问我，有 些人这样用，有些人那样用。为什么我和他们不一样呢。 我都一一给大家解读！其实自然流产是妊娠期的最常见的一个病例。通常是发生在妊娠不满 28 周，胎 儿体重不满 1kg 的自然终止的。那么在我们门诊比较多见的是，早期流产，一 般发生在 12 周之前。晚期流产一般发生在 12 周到不足 2

2、8 周。那么晚期流产的 病人是比较少见的。复发性流产的定义就是连续两次，或两次以上的 28 周之前 的一个自然流产。习惯性流产呢是 3 次到 3 次以上。成为习惯性流产的当然胎 儿是不好了。那么我们门诊每天都会面对病人的辛酸血泪史。所以我很同情这 些患者，所以我一开始到妇幼工作就开设了习惯性流产的门诊。那么自然流产 的治疗呢，其实呢就是运用各种保胎药。早起妊娠的保胎药其实就几种，那么 大部分用的是黄体。支持黄体的一些激素，大家都知道的是黄体酮。其实很多 医院用的也只有这种药，还有维生素。 有些专业的药名可能会打错你们知道就行 我也不懂 维生素 E 之类的大家也用的比较多。有种药叫皮脂剂，抗凝集

3、素，以及静脉用 的免疫球蛋白。中晚期的保胎药只要是宫缩抑制剂。那么我后面会一一解读每 一种药用的目的，怎么用，用了有些什么副作用，我都会一一分析的。那么。第一个我们主要讲的是激素类的药物，激素类的药物有很多种，那么我 们临床中很多医院最喜欢用的是 hcg，那么 HCG 大家都知道是绒毛膜激素，都 是使用过的。那么有的医院呢会给予 1000 单位，有的医院呢会给予 2000 单位， 那么都会在你们屁股上打针，然后一直会打到 7 到 8 周，那么这个药其实有很 大的副作用。因为打的这个针首先一点 屁股肯定会痛，而且有的乳房会肿大的。 头痛，还有容易疲劳。还有一点就是过多刺激的。特别就是促排卵的。

4、患者打了 HCG 以后，可能会过度刺激。所以说是药三分毒，任何药物有治疗作 用。它就有毒性作用。那么禁忌的是什么，就是垂体增生的或者是有肿瘤的， 或者是有血栓性静脉炎的，或者是妊娠合并额卵巢刺激，就是在促排卵的时候 患者觉得肚子很痛。腹胀有大量的腹水，这就说明过度刺激了。那么我在临床 中不太喜欢使用过多的 HCG，那么我用在什么样的病人。我就是用在你们这些 测量体温的病人，在测量体温的时候，基础体温非常欠佳。高温永远达不到 12 到 14 天。或者是高高低低，或者是慢慢爬坡。 所以我会让你们每天辛苦的回家测量体温然后带来给我看。然后根据你们的体 温情况呢，我会用 HCG，那么 HCG 一般呢是

5、用在排卵后。所以我用的量是排卵 后用的。怀孕后呢有的医院呢会给你们用，那是给你们支持黄体的。但是我觉 得支持黄体的怀孕后直接打孕酮就已经足够了。所以有的人一旦发现 HCG 不够。 孕酮不够就跑去医院打 HCG，其实我觉得是多了一种注射。其实打孕酮就够了。 因为呢 HCG 打下去毕竟是有副作用的。因为呢 HCG 是属于 FDI 妊娠期用药是 C 类的，因为大家如果去百度一下，妊娠期药可以分为 ABCDFX 之类的。那么越在 前面的 A 类的是最安全的。那么妊娠期用药 C 类的是介于中间的。建议是不用就不用的那种。那么我呢是不太喜欢用于保胎的，那么我呢只用在 排卵后。怀孕后呢我一般用的都是孕酮。所

6、以大家到我的门诊。我很少给大家 怀孕的时候用 HCG 有的医院的医生还发现了它，病人 HCG 下降了，马上就打 HCG，其实这也是，我觉得个人的观点是不科学的。因为我这个时候直接补黄体， 那么 HCG 不补，是胎儿的一种激素，你打了外援针 HCG 并不能促进胎儿的生长。 但是 HCG 有一个好处就是促进孕酮的生成。它还有复叠和，能在滋养细胞内形 成一种保护膜。使得母体的免疫细胞免受攻击。所以我说在这个时候孕酮可以 直接替代咯。所以用 HCG 的我觉得可以少打一针。屁股上打孕酮就够了。但是 目前还没有依据证明哦，它有致畸作用。但是对母体是有损害的。 那么我最喜欢用的一个就是孕激素制剂，那么孕激素

7、制剂就是大家耳熟能详的 黄体酮，那么黄体酮为什么在这个时候要经常运用呢。因为在这个时候正常妊 娠的时候，在 7 周到 9 周，黄体酮和胎盘功能是替换的。那么 9 周胎盘的滋养 细胞就可以替代黄体细胞产生孕激素。所以我这边的病人都是打到 9 周。 我就基本不用黄体酮了，那么如果这个病人是小于 10 周流产，那么我呢就推测 他是早期黄体功能不足或者是孕酮利用不够，或者是孕酮妨碍到孕囊的着床， 或者是胚胎的发育。所以会使用各种各样的孕激素。因为孕激素起着非常用药 的因素，那么在后面我们会解决这么多的孕激素我们怎么去运用它。 黄体酮注射液，又便宜又能准确的掌握它的注射剂量，对于经济比较困难的， 因为黄

8、体酮很便宜的。一盒才 9 块钱嘛。就是打下去屁股有点红肿痛，所以如 果能接受的患者，如果就是患者它觉得孕酮很低的，那么我都会快速的用上黄 体酮注射液。那么对于不愿意注射的，有些病人会娇气一些，觉得打针很痛苦， 那么我会选择口服的，口服的可能在不同的医院可的制剂都不一样，有的是益 玛欣，有的是安琪坦，还有来婷，还有麒麟，那么这些怎么辨别使用他，益玛 欣是一种黄体酮制剂，如果你吃了他，那么第二天去测孕酮，他的孕酮的水平 是非常非常高的，所以我在临床上不喜欢用于保胎的患者，如果孕酮很高了， 你们体内血凝就会很高，所以我会根据每个病人的体内孕酮的水平，打不同的 注射针剂，有的人可能会用到 20mg,有

9、的人可能会用到每天 40mg，有的人可能 会用到 80mg，其实很多的医院不管来了一个什么样流产的病人，可能都会只给 你打 20mg，这其实是不科学的，所以我觉得用药一定要个体化，一定要是每个 人的剂量不同的，你打多了，对他的血凝不好，打少了，他没有起到治疗的作 用，所以说我的门诊的剂量绝对是个体化的，有 20.有 40.有 60，那么我不吃 益玛欣，我不太喜欢用这种药，用了药测不出来，那么一种就是安琪坦，安琪 坦也是在人血液里边能测出来，大家可以看到这种叫安琪坦，我也不太用，还 有是来婷和琪敏，对于妊娠呕吐无法进食的，肯定是不能让他口服了，这个时 候我们可以给他阴道用药，阴道用药呢，比较适合

10、的是安琪坦，安琪坦有的时 候会开给病人，有的时候是阴道塞，可是有的人会问，鲍医生，为什么又是口 服，又是阴道塞，其实这个药阴道塞不经过口服，也不经过他的肝脏，所以阴 道用药还是可以，可行的，那么后面一种是血洛酮，血洛酮是生殖中心用药比 较多，而且比较昂贵，我一般很不舍得给病人开这个药的，我喜欢开的都是比 较便宜点的，那么我什么时候会用地屈孕酮呢，一般对于患者免疫功能有异常， 对于患者的子宫动脉血供有异常的人，我们都会用地屈孕酮，所以有的时候患 者问为什么，为什么我孕酮不缺你要给我补，这个孕激素呢，因为这个患者可 能他的这个免疫功能有异常，可能我测的时候他的化验指标有问题，还有这个 患者怀疑他的

11、子宫动脉血流有问题，所以我就会给他用到地屈孕酮。就是这总结下边，这么多种激素 ，我用的最多的是屁股上打的黄体酮，还有口 服的地屈孕酮，所在在我们的重点用药中用的比较多，所以大家也知道，是我 的老病人也该知道，那么为什么地屈孕酮会有动脉血供中起到一个治疗作用呢， 因为前几天我们有个病人他在一楼做 B 超，然后就上来跟我说，鲍医生，你们 的那个 B 超医生好灵哦，他测了 B 超就知道我吃了达芙通，我说为什么，他说 我也不知道，你们的医生太神了，然后我就跑下去问了 B 超的，专门给我们做 子宫动脉的医生，叫王磊，大家也知道，王磊说，吃了达芙通以后，他的子宫 动脉舒张期的血流是上态，上态的表现说明他的

12、血供很好，所以吃了达芙通他 跟别人的血供不一样的，他的这句话就验证了 2006 美国一个著名的杂志，世界 医学杂志，*，他上边有一篇文学报道，吃了达芙通会增加备品细胞一氧化碳 的合成，作为一种备品细胞一氧化碳，他会增加子宫胎儿，胎盘的一处血供， 所以我对于子宫动脉血流异常的人会喜欢用这种药，这个地方不是做广告的， 大家 不要有嫌疑，我觉得临床用起来比较好用的 那么达芙通还有一个在我台*免疫治疗中起到很大作用的，很多病人可能会知 道在群里面，各种群里面会讨论，鲍医生，你为什么不对我测 NK 细胞，为什么 不给我测调节型 T 细胞，其实我觉得外周血测量这些都没有意义的，一定要测， 测这些细胞测哪里

13、，测母胎界面，所谓母胎界面就是测母亲和胎儿接触面，也 就是子宫内膜上面这些细胞，所以说你们拿着一张外周血单子来咨询我， 我觉 得没有多大意义，因为你今天去测 NK 细胞一个样子，明天去测调节性 T 细胞又 是一个样子，变化很大的，所以我对于那些免疫功能异常的人，我以前做过一 个动物实验，对于小鼠的，那么这些流产鼠呢，他是母胎界面的子宫内膜上的 调节 T 细胞他是免疫功能是下降的，也就是数量是下降的，如果大家在百度上 已经百度了，调节 T 细胞有什么功能，就是免疫抑制功能，那么流产的患者呢， 他的调节 T 细胞肯定是下降的，我的一篇论文中也提到这个东西，所以外周血 也是不准的，还有一个就是下调

14、NK 细胞我信，我发现流产患者他的子宫 NK 细 胞，NK 细胞其实就是自然杀伤细胞，自然杀伤细胞会影响到胚胎的着床，那么 孕妇的子宫内膜的 NK 细胞活性增加了，杀伤作用增强了，那么胎儿的着床就会 受到影响，所以对这种病人呢，我也会用些免疫抑制剂去抑制他的 NK 细胞的活 性，那么会增加他的调节 T 细胞活性，那么这些病人我可能会用强地松，那么 大家会说哎呀，强地松这个药副作用好大，其实一颗药他的副作用很大，治疗 作用也很大，他可以增加调节 T 细胞的免疫抑制功能，同时可以抑制 NK 细胞的 活性和杀伤作用，同进他还可以增加孕酮诱导的封闭因子的增加，就是大家所 谓的封闭因子阳性阴性的问题，就

15、是有人报道他可能增加孕酮诱导的封闭因子， 但是我觉得可能是存在争议的，我比较偏向调节 T 和 NK 细胞的，但不是外周血 的，下次不要再拿 着外周血的单子给我看，我要看子宫内膜的 NK 细胞和调节 T 细胞，所以用强的松和达芙通对于这些免疫异常的患者是有治疗作用的。 那么各种孕激素制剂就没有副作用呢，肯定是有的，人工合成的孕激素是有弱 的制畸作用的，那么什么叫人工合成的孕激素，就是用化学方法合成的，就是 我们平时催有经会给大家吃安宫黄体酮，这是大众都知道的，安宫黄体酮就是 那个小白片，一次要吃五粒到十粒的，这种药，用的地方的小医院或者乡镇医 院有的医生会开了用来保胎，大家千万不要吃，因为这个药

16、是合成的，不是天 然的，是有制畸作用的，所以不能吃，一定要经过医生的允许才要开天然的孕 激素，那么我前面提的黄体酮注射液是最天然的，那么还有一个是地屈孕酮， 他是一个紫外线照射后的一个反内向的孕激素，他呢是没有制畸作用的，那么剂量越大是不是越好，不好，因为大剂量的孕激素还是有制畸的，那么一天是 达到 100mg 左右，100mg 以上，所以呢，我的病人用药都是个体化，能控制在 最小剂量就是控制在最小剂量的，所以小剂量还是没有类似制畸和女胎男性化， 对于肝功能有异常的患者，我们是严禁使用这个的，你能够阴道塞就阴道塞， 或者是对他进行一个孕期的护肝治疗，所以所有的药物都有三分毒，所以大家 不要在门诊要求我开这个药，开那个药，我们的门诊的病人都喜欢开药的。那 么还有一种就是避孕药，避孕药这个我不是用来保胎的，我主要是用在复发性 流产里面，用于保胎前期治疗的，那么哪些病人会用来前期治疗，对于内分泌 失调的患者，比如说多囊卵巢综合症的，因为这个卵巢上面周期性的会产生排 卵，那么对于内分泌失调的病人呢，他的卵巢上面的卵泡就不能按照正常的生 理周期去发育，从小到大，然后发育直到提成出来的一个黄