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1、肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014 修订版）修订版）2014-09-30 15:10 来源：中华肾脏病杂志 作者：中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组贫血不仅在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增 加，当 CKD 患者进入第 5 期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏科门诊和住院 CKD 患者 贫血状况的调研显示，CKD1 -5 期患者贫血患病率依次为：22.0%、37.0%、45.4%、85.1%和 98.2%。透析与非透析 CKD 患者贫血患病率分别为 98.2%和 52.0%。贫血对患者的长期存活及生
2、存质量均有重要影响。一项针对血液透析(HD)患者的肾性贫血 与生存质量关系的对照研究结果显示，HD 患者在生理机能、身体疼痛、总体健康、精神 健康等与生存质量相关的指标均表现出较低水平，且随着贫血程度的加重而降低，导致生 存率的明显下降。对于血液透析患者而言，及时纠正血红蛋白水平，可使患者生存质量和生理功能得到显著 改善，并缩短住院时间、减少并发症。因此，纠正 CKD 患者的贫血具有重要临床意义。 包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指 南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新型药物的问世使得肾性贫血
3、的临床诊 治得到改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实 际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD 患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专 家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2014 年 5 月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家 共识修订工作，旨在为我国 CKD 患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估1.肾性贫血的定义肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的相对或者绝对不足导致的贫血， 以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血
4、。贫血的诊断标准：依据 WHO 推荐，海平面水平地区，年龄15 岁，男性血红蛋白 29 pg/cell。(2)接受稳定 ESAs 治疗的 CKD 患者、未接受 ESAs 治疗的 CKD 3-5 期非透析患者以及未 接受 ESAs 治疗的维持性血液透析患者，应每 3 个月监测铁状态 1 次。(3)当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗： 开始 ESAs 治疗时；调整 ESAs 剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有 其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。2铁剂治疗指征(1)对于未接受铁剂或 ESAs 治疗的成年 CKD 贫血患者，转铁
5、蛋白饱和度(TSAT)30%且 铁蛋白500 ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在 CKD 非透析患者中，或可尝试进行 为期 1-3 个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。(2)对于已接受 ESAs 治疗但尚未接受铁剂治疗的成年 CKD 贫血患者，若需要提高血红蛋 白水平或希望减少 ESAs 剂量，且转铁蛋白饱和度(TSAT)30%、铁蛋白500 ug/L，则推 荐尝试使用静脉铁剂治疗。在 CKD 非透析患者中，或可尝试进行为期 1-3 个月的口服铁 剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。(3)SF 500 ug/L 原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量 ESA
6、s 仍 不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。3.铁剂的用法和剂量(1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁 剂治疗。(2)血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。(3)口服补铁：剂量为 200 mg/d，1-3 个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有 达到目标值（每周 ESAs 100- 150 IU/kg 体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者， 推荐改用静脉途径补铁。(4)静脉补铁：血液透析患者应常规采用静脉补铁。1 个疗程剂量常为 1000 mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白500ug/L 和 TSAT30%，可以再重复治疗一个疗程。静脉途径铁剂
7、维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反 应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs 用量、ESAs 反应及近期并发症等情况调整，推荐 100 mg 每 1-2 周 1 次。(5)如果患者 TSAT50%和（或）血清铁蛋白800 ug/L，应停止静脉补铁 3 个月，随后重 复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当 TSAT 和血清铁蛋白分别降至50%和800 ug/L 时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少 1/3 - 1/2。4铁剂治疗注意事项(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注 60 min 内应对患者进行监护，需配有复苏设备及 药物，有受过专业培训的医护人员对其
8、严重不良反应进行评估。(2)有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。三、红细胞生成刺激剂三、红细胞生成刺激剂( FSAs)治疗治疗1.治疗前准备(1)接受 ESAs 治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。(2)接受 ESAs 治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等） 。(3)对于 CKD 合并活动性恶性肿瘤患者，应用 ESAs 治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为 目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。2.治疗时机(1)血红蛋白100 g/L 的部分肾性贫血患者可以个体化使用 ESAs 治疗以改善部分患者的生 活质量。3.治疗靶目标(1)血红蛋白
9、110 g/L，但不推荐130 g/L 以上；(2)依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs 治疗时间长短、生理需求以及是否并发其 他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。4ESAs 初始剂量及用量调整(1)推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESAs 类型以及给药途径决定 ESAs 初始用药剂量。对于 CKD 透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建 议为 50 - 100 IU/kg 每周 3 次或 10 000 IU 每周 1 次，皮下或静脉给药。(2)初始 ESAs 治疗的目标是血红蛋白每月增加 10 -20 g/L，应避免 1 个月内血红蛋白增幅 超过 20 g/
10、L。(3)ESAs 初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平 1 次；维持治疗期间，CKD 非透析患 者每 3 个月至少监测血红蛋白 1 次，CKD 5 期透析患者每月至少监测血红蛋白 1 次。(4)应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前 ESAs 的使用剂量以及临床情况 等多种因素调整 ESAs 剂量。推荐在 ESAs 治疗 1 个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加，每次 20 IU/kg，每周 3 次； 或 10 000 IU，每 2 周 3 次。血红蛋白升高且接近 130 g/L 时，应将剂量降低约 25%。如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血
11、红蛋白开始下降，然后将剂量降低约 25%后重新 开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周 1 次）内再次重复检测 血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。如 果在任意 2 周内血红蛋白水平升高超过 10 g/L，应将剂量降低约 25%。需要注意的是，已经达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进行剂量调 整。调整 ESAs 剂量的频率应该根据 ESAs 起始治疗期间血红蛋白的上升速度、ESAs 维 持治疗期间血红蛋白的稳定性情况以及血红蛋白的监测频率来决定。当需要下调血红蛋白水平时，应减少 ESAs 剂量，但没必要停止给药。停止给
12、予 ESAs， 尤其是长时间停药，可能导致血红蛋白持续降低，使血红蛋白降低到目标范围以下。严重 感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对 ESAs 的反应。当贫血严重或 ESAs 反应性严 重降低时，应给予输血而不是继续给予 ESAs 或增加 ESAs 剂量。若治疗期间出现 ESAs 低反应性，其诊断和处理参见 ESAs 低反应性的原因及处理。5.用药途径(1)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静 脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。(2)非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。6.ESAs 低反应性原因及处理按照患者体质量计算的适量 ESA
13、s 治疗 1 个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将 患者归类为初始 ESAs 治疗反应低下。稳定剂量的 ESAs 治疗后，为维持血红蛋白稳定需 要两次增加 ESAs 剂量且增加的剂量超过稳定剂量的 50%，则将患者归类为获得性 ESAs 反应低下。ESAs 低反应性最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁 腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、 营养不良、溶血、透析不充分、应用 ACEI/ARB 和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成 素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。(1)ESAs 低反应性的处理：评估
14、患者 ESAs 低反应性的类型，针对 ESAs 低反应性的特定原因进行治疗。对纠正原发病因后仍存在 ESAs 治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续 ESAs 治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的 2 倍。(2)重组人促红细胞生成素抗体介导的 PRCA 的处理：诊断：重组人促红细胞生成素治疗超过 8 周并出现下述情况，应怀疑 PRCA 的可能：血红蛋白以每周 5 一 10 g/L 的速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小 板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于 10
15、000/ul。确诊必须有重组人促红细胞 生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。治疗：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，为谨慎起见，凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙 种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。7.不良反应(1)高血压：所有 CKD 患者都应监测血压，尤其是初始接受促红细胞生成素治疗时。对于 使用促红细胞生成素的 CKD 贫血患者，轻度的血压升高应当看作是改善贫血所产生的反 应而非副作用，一般无须因高血压而停止或中断促红细胞生成素的治疗，除非是难以控制 的高血压。(2)
16、癫痫：应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限 制患者的活动。癫痫病史不是促红细胞生成素的治疗禁忌证。当患者伴有不可控制的高血 压或体质量增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。(3)透析通路血栓：使用促红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是 人造血管，无须增加对血管通路的检测，亦无须增加肝素用量。(4)高钾血症：促红细胞生成素治疗使红细胞比容增加、有效血浆容量减少；透析不充分等 原因可使血钾升高（语义层次不清楚）；促红细胞生成素治疗能促进食欲，食量增加摄钾 亦增加。但临床上高血钾的发生率 100 次/mm，活动后心率 120 次 /min 或出现奔马律时可考虑输血。高危患者【年龄 65 岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】对贫血耐受性差，血红蛋 白 80 g/L 时可考虑输血治疗；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红 细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳 定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。3.输血相关风险(
