福建省医疗保险管理中心生育保险待遇申报受理单

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1、申请人或代办人：申请人或代办人： 受理人：受理人：联系电话：联系电话：受理时间：受理时间：备注：备注：1、本表一式三份，参保单位（或参保人）留存一份。2、职工应当自生育之日起 12 个月内或实施计划生育手术之日起 6 个月内携带相应材料交由单位经办至生育保险经办机构按规定申领生育保险待遇。3、2014 年 7 月 13 前生育的参保职工如符合独生子女政策，请同时提供独生子女证；2014 年 7 月 13 日后生育的参保职工无需提供独生子女证。4、以上材料复印件除医院已盖章的外都需单位盖核对章。福建省医疗保险管理中心生育保险待遇申报受理单福建省医疗保险管理中心生育保险待遇申报受理单单位名称（章）

2、：单位名称（章）：基基本本资资料料职工姓名性别证件号码生育时间（手术时间）报销类型生育医疗费用 生育津贴男职工未就业配偶 其他 生育服务证号码（准生证）胎次胎儿数怀孕天数独生子女证编号发放方式：企业代发 银行代发 户名账号开户银行生育类别顺产 难产 剖宫产 多胞胎生育 引产 怀孕 3 个月内流产 怀孕 47 个月内流产晚育并领取独生子女证 计划生育手术类别放置宫内节育器 摘取宫内节育器 输卵管结扎 输卵管复通术 输精管结扎 输精管复通术生育医疗费用（单位：元）生育医疗费用（单位：元）就诊医院（门诊）就诊医院（住院）门诊发票张数门诊发票金额住院发票张数住院发票金额男男职职工工未未就就业业 配配偶偶 填填 写写配偶姓名配偶证件号码户籍所在地配偶失业证编号受受理理材材料料基本资料： 本人社会保障卡复印件 （或兴业银行储蓄卡复印件 ） 生育服务证复印件 生育津贴报销：独生子女证复印件 出院小结复印件 生育医疗费用报销： 医疗费用发票费用清单 出院小结复印件 男职工未就业配偶：配偶未就业证明 配偶户口簿复印件 未参加居民保险或者新农合的个人承诺 备注