睡眠呼吸质量调查问卷表

《睡眠呼吸质量调查问卷表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《睡眠呼吸质量调查问卷表（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、睡眠呼吸质量调查问卷表睡眠呼吸质量调查问卷表单位： 姓名： 性别： 籍贯： 入伍时间： 身高： 体重： 血压： 1、每日睡眠时间： 小时；2、入睡需要的时间： 分钟；3、睡觉的姿势：a、仰卧位；b、侧卧位；c、俯卧位；d、其他： ；4、是否打鼾：a、从来没有；b 偶尔轻微：(仅饮酒、疲劳后出现)；c、时常中等(除饮酒、疲劳外其他时候亦出现打鼾，鼾声较大，但不影响同寝室人员入睡，夜间无憋醒的情况发生；d、多年、较重（几乎每夜均有打鼾、鼾声大，持续一年以上，同寝室人员无法入睡，夜间有憋醒的情况发生） 。5、白天是否会出现如下情况：a、困倦；b、嗜睡；c、头痛；d、记忆力减退；e、头痛；f、注意力不

2、集中；g、其他： 6、父母兄弟姐妹中是否有打鼾：a、是； b、否。7、是否做过扁桃体摘除手术：a、是；b、否。8、是否吸烟：a、是；b、否；吸烟 年；每日 支。9、是否饮酒：a、是；b、否。ESS 评分评分姓名：_ 性别： 男 女 出生日期：_ 电话：_ 住址：_ 编号：_ Epworth 嗜睡程度评价表由澳大利亚学者提出，并被广泛应用于全球，用于评价睡眠剥夺和嗜睡的程度。 请回答在下列情况下，您打瞌睡或入睡的可能性（请注意不要与感觉疲劳相混淆）。您的回答应基于您最近一段时间的日常生活。如果您最近没有经历过下面问题中的情况，请尽量想象这种情况下您可能的表现。请根据下面情况选择最适合您的结果： 0 = 从不打瞌睡 1 = 轻微瞌睡 2 = 中度瞌睡 3 = 重度瞌睡 可能瞌睡的八种情况： 1. 坐着看书时 0 1 2 3 2. 看电视时 0 1 2 3 3. 在公共场所静坐时（例如剧院和会议） 0 1 2 3 4. 连续乘车一小时没有休息 0 1 2 3 5. 如果环境允许的话，午后躺下休息时 0 1 2 3 6. 坐着与别人谈话时 0 1 2 3 7. 午饭（不饮酒）后静坐时 0 1 2 3 8. 乘坐出租车遇到交通阻塞，停车几分钟时 0 1 2 3 结果： Epworth 最后评分（将以上八种情况的结果相加）： _