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1、睡眠呼吸质量调查问卷表睡眠呼吸质量调查问卷表单位: 姓名: 性别: 籍贯: 入伍时间: 身高: 体重: 血压: 1、每日睡眠时间: 小时;2、入睡需要的时间: 分钟;3、睡觉的姿势:a、仰卧位;b、侧卧位;c、俯卧位;d、其他: ;4、是否打鼾:a、从来没有;b 偶尔轻微:(仅饮酒、疲劳后出现);c、时常中等(除饮酒、疲劳外其他时候亦出现打鼾,鼾声较大,但不影响同寝室人员入睡,夜间无憋醒的情况发生;d、多年、较重(几乎每夜均有打鼾、鼾声大,持续一年以上,同寝室人员无法入睡,夜间有憋醒的情况发生) 。5、白天是否会出现如下情况:a、困倦;b、嗜睡;c、头痛;d、记忆力减退;e、头痛;f、注意力不
2、集中;g、其他: 6、父母兄弟姐妹中是否有打鼾:a、是; b、否。7、是否做过扁桃体摘除手术:a、是;b、否。8、是否吸烟:a、是;b、否;吸烟 年;每日 支。9、是否饮酒:a、是;b、否。ESS 评分评分姓名:_ 性别: 男 女 出生日期:_ 电话:_ 住址:_ 编号:_ Epworth 嗜睡程度评价表由澳大利亚学者提出,并被广泛应用于全球,用于评价睡眠剥夺和嗜睡的程度。 请回答在下列情况下,您打瞌睡或入睡的可能性(请注意不要与感觉疲劳相混淆)。您的回答应基于您最近一段时间的日常生活。如果您最近没有经历过下面问题中的情况,请尽量想象这种情况下您可能的表现。请根据下面情况选择最适合您的结果: 0 = 从不打瞌睡 1 = 轻微瞌睡 2 = 中度瞌睡 3 = 重度瞌睡 可能瞌睡的八种情况: 1. 坐着看书时 0 1 2 3 2. 看电视时 0 1 2 3 3. 在公共场所静坐时(例如剧院和会议) 0 1 2 3 4. 连续乘车一小时没有休息 0 1 2 3 5. 如果环境允许的话,午后躺下休息时 0 1 2 3 6. 坐着与别人谈话时 0 1 2 3 7. 午饭(不饮酒)后静坐时 0 1 2 3 8. 乘坐出租车遇到交通阻塞,停车几分钟时 0 1 2 3 结果: Epworth 最后评分(将以上八种情况的结果相加): _