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1、镇镇 江江 市市 中中 西西 医医 结结 合合 医医 院院多重耐药菌防控措施落实情况督查及监测登记表多重耐药菌防控措施落实情况督查及监测登记表科室： 住院号： 姓名： 床号： 主管医师： 入院诊断： 入院时间： 出院时间：标本名称：标本名称： 监测内容：监测内容： 检出病原微生物：检出病原微生物：该患者携带的多重耐药菌种类该患者携带的多重耐药菌种类：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）CR-AB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌） 多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌） 多重耐药的结核分枝杆菌 ESBLs 产超广谱 -内酰胺酶肠杆菌科细菌MDR/XD
2、R-PA（多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌） 其他：消毒隔离措施落实情况：消毒隔离措施落实情况： 1、是否进行隔离 ： 是 （单间 床旁 ） 否 2、是否有隔离标识： 床边 病历牌 病人一览牌 3、是否下隔离医嘱： 是 否 4、是否科内通报、登记： 是 否 5、病人床旁有无快速手消毒剂： 有 无 6、是否及时正确进行手卫生： 是 否 7、是否按隔离患者收集医疗废物： 是 否 8、可复用物品是否专用（血压计，体温表）：是 否 9、是否进行床边消毒并记录：是 否 10、是否对病人及家属进行宣教：是 否 11、解除隔离时间：（解除隔离标准：解除隔离标准：临床症状好转或治愈 连续 2 次培养阴性 出院 转出 12、是否及时进行终末消毒并记录：是 否 督查评价督查评价：措施到位 需要完善 有待加强感染性质感染性质：社区 院内 感染部位： 易感因素易感因素：气管切开：有 无 气管插管：有 无 使用呼吸机：有 无 泌尿道插管：有 无 动静脉置管：有 无 手术情况手术情况：是 否时间： 名称： 抗生素使用情况：抗生素使用情况：抗生素使用名称开始时间停药时间用药天数科室签名： 督查者： 督查日期： 年 月 日
