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1、1建设项目安全设施设计审查申请表建设项目安全设施设计审查申请表榆林榆林 市市 安安 全全 生生 产产 监监 督督 管管 理理 局局 制制建建 设设 单单 位位项项 目目 名名 称称项目负责人项目负责人联系电话联系电话申请日期申请日期2说说 明明一、本表为生产经营单位新、改、扩建项目安全设施“三同时”设计审查申报的必备材料，需在项目设计后按要求由建设单位和设计单位配合填写；表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。封面页建设单位需加盖公章。二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。三、建设项目安全设施设计审查申请表一式三份，用钢笔或毛笔填写，附第四点要求提供的相关资
2、料一份，报安监部门审查。四、申请时，除提供本申请表外，还须提供设计单位的资质和法定代表人证件复印件；按照建设项目设计安全专篇编写目录表要求所做的设计图纸、安全专篇说明书、消防设计审核意见书等。3单位名称单位性质单位地址邮政编码企业法定代表人电 话传 真项目负责人电 话传 真项目名称项目地址建设投资（万元）建设单位项目占地面积项目建筑面积立项审批或核准或备案机关及文号预计项目试运行时间（年-月）建设项目情况项目概况（生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）：4名称通讯地址联系方式资质证书号法定代表人电 话联系人电 话设 计 单 位完成
3、设计时间 年 月 日5建设项目设计安全专篇编写目录 序号项目内容1编写依据1、国家、省人民政府和行业管理部门的有关法律、法规； 2、劳动安全卫生标准、规范、规程等； 3、可研报告、安评报告及专家评审意见、相关批文等其他依据。2项目概述1、建设单位基本情况，本项目工程设计所承担的任务及范围； 2、工程性质、地理位置、气象条件及特殊要求； 3、改建、扩建和技术改造前的职业安全卫生概况； 4、主要工艺、半成品、成品、设备及主要职业危险、危害概述。该项目设计安全专篇简介：法人签名： 年 月 日 （章）63建筑及场 地布置1、根据自然条件中的地质、气象、雷电、暴雨、洪水、地震等预测的 主要职业危险、危害
4、因素及防范措施； 2、项目周围的环境条件及其对劳动安全卫生的影响和防范措施； 3、锅炉房、氧气站、乙炔站、空压站、危险物品仓库（包括堆场、罐 区） ，变配电站等的布局及其对劳动安全卫生的影响和防范措施； 4、项目内人行、运输通道，线路、管道、绿化的劳动安全卫生和防范 措施； 5、建（构）筑物的安全距离、采光、通风、日晒等，危险、有害气体 与主要风向的关系； 6、浴室、更衣室、休息室、女工卫生室等辅助用室的设置情况。4生产过程 中危害的 分析及对 策措施1、使用原料、材料和产生的中间体、副产品、产品等的种类、名称和 数量； 2、高温、高压、高速、易燃、易爆、辐射（电离、电磁） 、振动、噪声、 尘
5、、毒等有害的部位、程度报警设防及检测、检验； 3、危险因素较大的设备或装置的种类、型号、数量及设防； 4、可能受到职业危险、危害的人数及受害程度； 5、工艺和装置中选用的防火防爆等安全设施和必要监控、检测、检验 设施； 6、根据爆炸、火灾危险的类别、等级、范围选择电气设备、安全距离、 防雷、防静电及防止误操作等设施； 7、自动控制系统和紧急停机、事故处理等设施； 8、高处、临边等危险区、点设防； 9、个体防护设备（器材） 、安全防护设施、安全检测及检验设备、设施；5专用投资 概算1、生产储存环节安全卫生专项防范设施费用； 2、检测装备和设施费用； 3、安全教育装备和设施费用； 4、事故应急措施费用；6附件1、有关批件； 2、建设工程总平面图； 3、建设项目与周边环境关系位置图； 4、建设项目工艺流程及物料平衡图； 5、防火、防爆区域划分图； 6、安全卫生设备、设施明细表； 7、其他附件。该工程设计主要安全设施目录表序 号安全设施 名称主要用途规格和 型号数量备注7
