心电图、心电图诊断的方法

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1、心电图、心电图诊断、心电图诊断的方法 一、心电图基本知识 心电图能反应心肌的兴奋性、自律性和传导性，而与心脏的机械收缩活动无直接关系。(一)心电图各波段的意义P 波：反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。P-R 段：主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。Q1lS 波群：反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。S-T 段：代表心室早期复极(2 期平台)的电位和时间的变化。T 波：反映心室晚期快速复极(3 期)过程中的电位和时间的改变。U 波：一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成，也有人认为是心室 的后电位所致。(二)心电产生的原理1静息电位 心肌细胞未受到刺激(处于静

2、息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位 差，称为静息电位。以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的 静息电位状态，称为极化状态。2动作电位 为心肌细胞在静息电位的基础上发生一次快速的、可扩布性电位波动。(1)除极过程：又称 0 期。膜内电位向负值减小方向变化，直至膜内电位高于膜外电位 的过程，称为除极。心室肌细胞除极(0 期)占时约 12MS。(2)复极过程：发生除极后，膜电位又恢复到原来的极化状态，称为复极。1 期复极占 时约 10nu。2 期复极又称为平台期，持续 100150MS。3 期复极速度加快，占时约 100- 150n。4 期是膜复极完毕、膜电位恢复到极化状态

3、后的时期。通过 NaK泵的作用，使 Na+、Ca2从细胞内转运到细胞外，K又回到细胞内，心室肌细胞逐渐恢复到 0 期除极 前状态。3动作电位与心电图的关系 0 期除极相当于心电图上 QRS 波群所处的时间；1 期复 极相当于 J 点；2 期复极相当于$-T 段；3 期复极相当于 T 波；4 期相当于 T-P 段。(三)心电图电位强度与形态的决定因素1形态 探查电极面对心肌除极的方向，可描记出一个向上的波。探查电极面对心肌 复极的方向，则可描记出一个向下的波。2电位强度 与下列因素有关：与心肌细胞的数量成正比；与探查电极和心脏的 距离的平方成反比；探查电极的方位和心脏除极的方向所构成的角度越大，

4、电位越小。(四)心电向量的概念心脏是由无数心肌细胞所组成的，在除极与复极过程的每一瞬间都可以产生许多大小 不、方向不尽相同的心电向量，按平行四边形法或头尾相加法依次综合起来，这个最后 综合起来的向量叫做瞬间综合心电向量。瞬间综合心电向量从“0”点开始，随着心动周期 的推进，每一瞬间综合心电向量的幅度及方位不断变动，直至全体心肌完成除极或复极后 又返回到“0”点。由一个心动周期中循序出现的各瞬间综合心电向量的顶端连线所构成的 环状轨迹，称为心电向量环。心脏是一个立体形结构，心电向量环也呈立体图形。将心房与心室在激动过程中产生的不断变化的瞬间综合向量的轨迹，按先后顺序连接 起来，形成立体的心房除极

5、的 P 环、心室除极的 Q11S 环和心室复极的 T 环。其中，P 环 最小、QRs 环最大，3 个向量环的起始点与终末点都近于中心点(0 点)。在 QgS 波群中，第一个向上的波，称为 R 波；R 波之前向下的波，称为 Q 波；?R 波 之后向下的波，称为 S 波；S 波之后再出现的向上的波，称为 R，波；R，波之后再出现的 向下的波，称为 S，波；整个 QRS 波群全部向下者，称为 Os 波。振幅大于 05mV 者以大写字母(Q、R、S)表示，小于 05mV 者以小写字母(qr、s)表示。(五)心电图导联1标准导联 为最早使用的双极肢体导联，反映两个肢体(探查电极)之间的电位差。2胸导联

6、属单极导联，单极导联所测的是探查电极所在部位的电位变化。其中 V1、V2 反映右室，V3、V4 反映室间隔及其附近的左、右心室，V5、V6 反映左心室。3加压单极肢导联 包括加压单极右上肢导联(aVR)、加压单极左上肢导联(aVL)和加 压单极左下肢导联(aVF)。标准导联 I、，加压单极肢体导联 avl、aVL、aVF，统称为肢体导联。其中 aVR 导联反映右心室的电位改变，其余的肢体导联均反映左心室的电位改变。心电图机上的导联线一般均以固定的颜色表示：惯例是红色导线接右上肢，黄色导线 接左上肢，绿(或蓝)色导线接左下肢，黑色导线接右下肢，白色导线接胸壁各点。(六)导联轴某一导联正、负电极之

7、间假想的联线，称为该导联的导联轴。六个肢导联构成六轴系 统，六个胸导联构成胸导联轴。导联轴的实线一侧为正、虚线一侧为负。(七)心电图与心向量图的关系将立体的 P、QRS、T 环经过投影到额面、水平面和右侧面上，临床上用心向量图表 示；此即空间心电向量环的第一次投影。将额面心向量环的每一点依次再投影到各肢体导 联轴上，可记录出各肢体导联的心电图；横面心向量环在各胸导联轴上的投影，可描记出 各胸导联的心电图。此即心向量环的第二次投影。 转载来源于:,本贴地址：http:/ 二、 、心电图的测量、正常值及其变化的临床意义(一)心电图记录纸纸上的横向距离代表时间，用以计算各波段和各间期的时间，一般每小

8、格(1rani)代表 004s。纸上的纵向距离代表电压，用以计算各波振幅的高度和深度，一般每小格代表 01mV。(二)心率的计算心率(次分)；60R-R(或 P-P)间距(s)(三)心电图各波段的测量1波的振幅(电压) 向上的波应自等电位线的上缘垂直量到波的顶点，向下的波应自 等电位线的下缘垂直量到波的底端 o，2各波时间 从波形起始部内缘量至波形终末部的内缘。3室壁激动时间(VAT) ，从 QRS 波群的起点，量到 R 波顶点与等电位线的垂直线 之间的距离，如 R 波有切迹或有 R波，则以最后的 R波为准。一般只测 V，导联 VAT 和 V5 导联 VAT，用以代表激动从右心室(VlVA)或

9、左心室(V5VAT)内膜面到外膜面除极所 需要的时间。4间期 P-R 间期自 P 波的起点量到 QRS 波群的起点。Q-T 间期从 QRS 波群的起点 量至 T 波的终点。5ST 段移位的测量 ST 段抬高时，应从等电位线上缘垂直量到 ST 段的上缘；ST 段 下移时，应从等电位线的下缘垂直量到 ST 段的下缘。 (四)心电轴工导联与导联 QRS 波群的主波都向上，表示电轴不偏，心电轴在+30+90之间； 工导联 QRS 波群的主波向上，导联 QRS 波群的主波向下，为电轴左偏，心电轴+90。正常心电轴在 00+90之间。左心室肥大、左前分支阻滞、右心室起源的室速、大量 腹水、肥胖、妊娠、横位

10、心脏等，心电轴左偏。右心室肥大、左后分支阻滞、左心室起源 的室速、广泛心肌梗死、肺气肿、垂直位心脏、?正常婴幼儿等，心电轴右偏。(五)心电图各波段正常范围及其变化的意义1P 波 正常 P 波在多数导联呈钝圆形，有时可有轻微切迹，但切迹双峰之间的距离011s 且切迹双峰的距离004s，提示左心房肥大或心房内传导阻滞。P 波电压在肢导 联025mV、胸导联02mV，常提示右心房肥大。2P-R 间期 成人心率在正常范围时，P-R 间期为 01202Os。P-R 间期超过 正常最高值者，称为 P-R 间期延长，见于工度房室传导阻滞。P-R 间期1、RV51t4)的 Q 波，称为异常 Q 波或坏死 性

11、Q 波，常见于心肌梗死。4ST 段 任何导联 ST 段下移不应超过 005mV；ST 段抬高在 VlV3 导联不应超 过 03mV，其他导联不应超过 01mV。ST 段下移超过正常范围见于心肌缺血、心肌损害、洋地黄作用、低血钾、心室肥厚及 束支传导阻滞等。ST 段上抬超过正常范围见于急性心肌梗死(弓背向上)、急性心包炎(弓背 向下)，亦可见于变异型心绞痛和室壁膨胀瘤。5T 波 前支占时较长、后支占时较短。T 波的方向与 QRS 波群主波的方向一致。 在 R 波为主的导联上，T 波电压同导联 R 波的 110。在 R 波为主的导联中，T 波低平、双向或倒置见于心肌缺血、心肌损害、低血钾、洋 地黄

12、作用、心室肥厚及心室内传导阻滞等。T 波高耸见于急性心肌梗死早期及高血钾。6O-T 间期 代表心室除极和复极所需时间的总和。Q-T 间期的长短与心率密切相关， 心率越快，Q-T 间期越短；心率越慢，Q-T 间期越长。女性的 Q-T 间期较男性稍长。Q-T 间期的长短可用下列公式来表示：Q-Tc：Q-TR-R式中 0-Tc 代表用心率校正的 Q-T 间期，Q-T 是实测值，R-R 是基本心律的心动周期、 单位是 s。QTc 的正常值为：04 土 004。Q-Tc044 为 Q-T 间期延长。 -Q-T 间期延长见于心肌损害、心肌缺血、心室肥大、心室内传导阻滞、心肌炎心肌病、 低血钾、低血钙、低血

13、镁、特发性 Q-T 间期延长综合征及其药物(如奎尼丁、胺碘酮)作用。 O-T 间期缩短见于高血钙和洋地黄作用。7U 波 在胸导联(尤其 V)较清楚。U 波的方向与 T 波方向一致，但在胸导联上全都 是直立的。正常 U 波003mm?s)；P 波时间正常(01is)。右心房肥大见于慢性肺源性心脏病、三尖瓣病变、房间隔缺损、法洛四联症等。2左心房肥大 P 波增宽011s，双峰间距004s；V1 导联，ptf 004mm?s。左心房肥大主要见于二尖瓣病变、高血压病、慢性左心功能不全等。3双侧心房肥大 如果 P 波在、aVF 导联上电压增高且时间超过正常，V1 导 联 P 波为双向波，前部向上、高而尖

14、，后部向下、宽而钝，则可以诊断为双侧心房肥大。双侧心房肥大见于风湿性心脏病、扩张型心肌病及某些先天性心脏病。4左心室肥大 左室电压增高的表现：RV525mV；RV5+SVl40mV(男)或 35mV(女)。QaS 时间略有延长，达 010011s，V5VAT005s。ST-T 改变： V5 或 R 波为主的导联上，ST 段下移、T 波倒置。心电轴左偏，但常不低于30。左室电压增高为诊断左心室肥大的基本条件，其他 3 项可作为辅助指标。左心室肥大 常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、冠心病、心肌病等。5右心室肥大 轻度右心室肥大时心电图上无明显改变。QRS 波群电压增高： RVl1

15、0mV，RVl+svs12mV，RavB05mV。QRS 波群形态改变：Vl 导联 RS1，V5 导联 RS1 或 RQ1。心电轴 +90*。V，VAT003s。右侧胸导联(如 V1、V3R)出现 ST 段压低及 T 波低平、双向 或倒置。QRS 波群电压增高、QRS 波群形态改变及电轴右偏是诊断右心室肥大的可靠条件，其 他各项仅有参考意义。右心室肥大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损及肺动 脉狭窄等，正常婴幼儿因为右室优势而可表现为相同的心电图表现。6双侧心室肥大 病理上有双侧心室肥大的患者，心电图可表现为大致正常的心电图 或某一侧心室肥大的图形，只有少数患者可同时出现左、右心室肥大的征象。双侧心室肥大可见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未 闭、扩张型心肌病等。 转载来源于:,本贴地址：http:/ 四 、心肌梗死与心肌缺血(一)心肌梗死绝大多数(95)的心肌梗死局限于左心室的一定范围。根据梗死部位心肌受损的程度 分为 3 个区域：中心坏死区；坏死区周围的损伤区；最外周的缺血区。1基本图形(1)缺血型 T 波：升支与降支对称；顶端尖耸而呈箭头状；T 波由直立(与 Qas 波 群主波方向一致)变为倒置(与