糖皮质激素诱导的骨质疏松（ GIOP）及其诊疗2017年5月9日概述1发病机制2临床表现及特点3诊治共识4内容总结5概述骨质疏松症是是以骨量减少， 骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、 易发生骨折为特征的全身性骨病，分为原发性和继发性二大类，后者由影响骨代谢的任何疾病和(或)药物所致其中药物以糖皮质激素最常见糖皮质激素诱导的骨质疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis， GIOP)是 GC 最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，极大地影响患者的生活质量骨质疏松症骨强度↓骨折风险 ↑原发性继发性内分泌疾病药物 （糖皮质激素 ）其他…GIOP的发病机制1. 抑制骨形成：长期使用 GC 可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增殖、 I 型胶原和非胶原蛋白质合成，促进成骨细胞和骨细胞凋亡2. 对性激素的影响： GC 通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松3. 影响钙稳态： GC 通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而促使破骨细胞的活化、导致骨丢失4. 其他： GC 引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者骨折的危险因素。
GIOP的临床表现及特点（1）n与原发性骨质疏松基本相同n典型症状：• ①疼痛（骨膜下骨破坏、微骨折、脆性骨折、肌肉疲劳、制动） ： 中轴骨、长骨；不固定；夜间、清晨、用力时；• ②脊柱变形：胸腔→影响心肺功能；腹腔→腹胀、便秘• ③脆性骨折：胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端、肱骨近端GIOP的临床表现及特点（2）1. GC 使用初期即可发生 GIOP：治疗第 1 年骨量丢失最明显(12％-20％)，以后每年丢失约 3％，其中骨小梁受累最明显2. GC 无安全阈值：即使长期小剂量 GC 吸入治疗3. GC 剂量越大，骨量丢失越多：每日剂量比累积剂量与骨折风险的相关性可能更高4. 停用 GC 后骨量可部分恢复：但已发生 GIOP 相关性骨折则不可逆5. 骨折与骨密度不平行： GIOP 患者未出现严重骨质疏松时即可发生骨折CRA2013诊治共识-内容（1）长期使用GC治疗的患者，在使用GC前及治疗过程中，建议：• 定期行骨密度检测(证据水平4，推荐等级D)• 定期行骨质疏松和骨折的风险评估(证据水平4，推荐等级C)（预计使用任何剂量GC的疗程超过3个月的患者，在治疗前和治疗过程中均应定期检测骨密度，推荐6～12个月1次。
)（2）GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松：建议在尽量控制病情的前提下，尽可能减少GC使用剂量和时间(证据水平3，推荐等级C)评估—无安全—大于3月（3）预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议予以生活方式的干预(证据水平3，推荐等级C)，包括：（4）建议开始同时给予补充钙剂和普通/活性维生素D(证据水平1，推荐等级A)• 戒烟、避免过量饮酒• 适量光照、适量运动• 高钙、低盐、适量蛋白• 慎用部分药物• 防止跌倒• 加强保护评估—无安全—大于3月—生活+钙+VD+膦酸盐（5）对于服用GC前无骨质疏松的患者：若存在任一项骨折风险因素(或用FRAX评估为低骨折风险)，使用GC量≥7.5mg/d且超过3个月，推荐给予(证据水平1，推荐等级A)：• 调整生活方式• 补充钙剂和普通/活性维生素D• 加用双膦酸盐治疗n骨质疏松症骨折风险因素:① BMI≤19kg/m2② 既往脆性骨折史③ 父母髋部骨折④ 吸烟⑤ 过量饮酒⑥ 引起继发性骨质疏松的疾病，如类风关n骨折预测简单工具(FRAX) ：http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2评估—无安全—大于3月—生活+钙+VD+膦酸盐（6）对于服用GC前无骨质疏松的患者：若存在2项或2项以上骨折风险因素(如用FRAX评估为中或高骨折风险)的无论GC使用任何剂量及时间，建议(证据水平1，推荐等级A)：• 调整生活方式• 补充钙剂和普通/活性维生素D• 加用双膦酸盐治疗评估—无安全—大于3月—生活+钙+VD+膦酸盐—不良反应（7）使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和(或)脆性骨折的患者：在排除继发因素后，建议按原发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗(证据水平4，推荐等级C)。
8）GIOP治疗用药过程中，推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应处理（证据水平4，推荐等级D）药物不良反应1. 钙剂：胃肠道反应；便秘 2. 维生素 D：监测血钙和尿钙水平 3. 双膦酸盐：① 胃肠道反应：活动性溃疡、反流性食管炎慎用② 一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状：常见于含氮双膦酸盐，NSAIDs③ 肾功能：肌酐清除率<35 ml/min 禁用④ 关注颌骨坏死：已有严重牙周病或多次牙科手术的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化疗患者CRA2013诊治共识-应用举例GC治疗有无骨量减少/骨质疏松 /脆性骨折有若排除继发， 按原发骨质疏松治疗无GC＜7.5mg/d 风险因素≤1调整生活方式 钙剂 维生素D调整生活方式 钙剂 维生素D 二膦酸盐举例是否在风湿科临床实际中，糖皮质激素 的使用往往＞2月主要的二膦酸盐类药物药药物价格（元）迪巧/钙尔奇（0.3g*60/0.6*30）；33.18 / 27.6633.2 / 月，27.7/月骨化三醇（罗氏/正大）（0.25ug*10）；53.87/42.5161.6/月，127.5/月阿法骨化醇（贝克诺顿）（0.25ug*20）；46138.0/月利塞膦酸钠（5mg*14）；64.12137.4/月阿伦磷酸钠（70mg*1）；61.38263.1/月唑来磷酸钠（4mg*1进口/国产）；2481/553.332481/月，553.33/月钙尔奇+骨化三醇（正大）=155.2/月 +利塞膦酸钠=292.6/月 / +阿伦磷酸钠=418.3/月4mg的唑来膦酸钠1/月用于肿瘤骨转移，5mg 1/年才用于骨质疏松2014日本骨矿物质研究协会GIOP 指南2014日本骨矿物质研究协会GIOP 指南总结1. 糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）是最常见的继发性骨质疏松；2. 开始糖皮质激素前已有骨量减少者按原发性骨质疏松流程处理；3. 激素治疗没有安全量；4. 治疗的基础是改善生活方式+钙剂+（活性）VD；5. 疗程≥3月，除非GC<7.5mg/d且骨折风险≤1项，均加用双磷酸盐。
思考：n降钙素的使用？n普通维生素D？活性维生素D？n皮质激素替代治疗时如何考虑GIOP；THANK。