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1、医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 权威辅导 助您考试一次过12015 年心血管内科主治医师考点心肌梗死点评年心血管内科主治医师考点心肌梗死点评心肌梗死的有关知识点是心血管内科主治医师考试的重要考点，为此，小心肌梗死的有关知识点是心血管内科主治医师考试的重要考点，为此，小 张老师详细整理有关这方面的知识点，供广大参加考试的考生掌握。张老师详细整理有关这方面的知识点，供广大参加考试的考生掌握。一、心肌梗死的病因学和发病机制一、心肌梗死的病因学和发病机制某节段心肌的冠状动脉血流突然减少引起的缺血性心肌坏死。某节段心肌的冠状动脉血流突然减少引起的缺血性心肌坏死。90%以上的急性心肌梗死，急性血
2、栓病与斑块破裂，供应受损区的动脉闭以上的急性心肌梗死，急性血栓病与斑块破裂，供应受损区的动脉闭 塞（此前已因动脉粥样硬化而部分阻塞）有关。推测动脉粥样硬化斑块处内膜塞（此前已因动脉粥样硬化而部分阻塞）有关。推测动脉粥样硬化斑块处内膜 改变诱发的血小板功能异常促发了血栓形成，大约改变诱发的血小板功能异常促发了血栓形成，大约 2/3 的病人出现血栓自溶，的病人出现血栓自溶， 因此，因此，24 小时后仅小时后仅 30%仍有血栓性闭塞。仍有血栓性闭塞。由动脉栓塞（如二尖瓣，主动脉瓣狭窄，感染性心内膜炎和消耗性心内膜由动脉栓塞（如二尖瓣，主动脉瓣狭窄，感染性心内膜炎和消耗性心内膜 炎）引起的心肌梗死少见
3、，有报道冠脉痉挛和其他冠脉正常者也可发生心肌梗炎）引起的心肌梗死少见，有报道冠脉痉挛和其他冠脉正常者也可发生心肌梗 死。可卡因造成强烈的冠脉痉挛，使用者可表现为可卡因诱发的心绞痛或心肌死。可卡因造成强烈的冠脉痉挛，使用者可表现为可卡因诱发的心绞痛或心肌 梗死，尸检和冠脉造影表明可卡因诱发的冠脉血栓形成，可发生于正常的冠状梗死，尸检和冠脉造影表明可卡因诱发的冠脉血栓形成，可发生于正常的冠状 动脉，或叠合在已经存在的粥样斑块上。动脉，或叠合在已经存在的粥样斑块上。心肌梗死主要是心肌梗死主要是 LV 的病变，但可延伸至右心室（的病变，但可延伸至右心室（RV）或心房。）或心房。RV 梗死梗死 常常由右
4、冠状动脉或占优势的左回旋支闭塞引起，特征是常常由右冠状动脉或占优势的左回旋支闭塞引起，特征是 RV 充盈压高，通常充盈压高，通常 伴重度三尖瓣反流和心排血量降低，大约半数下壁心肌梗死者出现不同程度的伴重度三尖瓣反流和心排血量降低，大约半数下壁心肌梗死者出现不同程度的 RV 功能不全，功能不全，10%15%有血流动力学异常。任何下后壁心肌梗死伴颈静脉压有血流动力学异常。任何下后壁心肌梗死伴颈静脉压 升高而血压低或休克者均应考虑有升高而血压低或休克者均应考虑有 RV 功能不全。功能不全。心脏继续泵血的能力直接与心肌损害的范围有关，死于心源性休克者梗死心脏继续泵血的能力直接与心肌损害的范围有关，死于
5、心源性休克者梗死 面积常达到或超过左室质量的一半，或者新梗死结合瘢痕超过左室质量的一半。面积常达到或超过左室质量的一半，或者新梗死结合瘢痕超过左室质量的一半。 前壁梗死比下后壁梗死范围大，预后差，常由左冠状动脉树尤其是前降支闭塞前壁梗死比下后壁梗死范围大，预后差，常由左冠状动脉树尤其是前降支闭塞 引起，而下后壁梗死反映了右冠状动脉或占优势的左回旋支动脉的闭塞。引起，而下后壁梗死反映了右冠状动脉或占优势的左回旋支动脉的闭塞。透壁性梗死累及自心外膜至心内膜心肌的全层，常见的特征是心电图上有透壁性梗死累及自心外膜至心内膜心肌的全层，常见的特征是心电图上有 异常异常 Q 波，非透壁性或内膜下梗死不贯穿
6、整个室壁，仅引起波，非透壁性或内膜下梗死不贯穿整个室壁，仅引起 ST 段和段和 T 波异常。波异常。 心内膜下梗死常侵及心肌的内心内膜下梗死常侵及心肌的内 1/3，此处室壁张力最高，心肌血流最易受循环改，此处室壁张力最高，心肌血流最易受循环改 变的影响，此型心肌梗死也可继发于长时间的低血压。由于临床上不能准确地变的影响，此型心肌梗死也可继发于长时间的低血压。由于临床上不能准确地 确定坏死的穿壁深度，最好把心肌梗死分为确定坏死的穿壁深度，最好把心肌梗死分为 Q 波和非波和非 Q 波二种。心肌破坏的量波二种。心肌破坏的量 可由可由 CK 升高的程度和持续时间来估计。升高的程度和持续时间来估计。二、
7、心肌梗死的症状和体征文二、心肌梗死的症状和体征文约约 2/3 的病人在发病前数天至数周有先兆症状；包括不稳定性或恶化型心的病人在发病前数天至数周有先兆症状；包括不稳定性或恶化型心 绞痛，气短或疲乏。急性心肌梗死的初发症状常是深部，胸骨下内脏痛，描述绞痛，气短或疲乏。急性心肌梗死的初发症状常是深部，胸骨下内脏痛，描述 为隐痛或压迫感，通常放射至背，下颌或左臂。疼痛与心绞痛不适相似，但常为隐痛或压迫感，通常放射至背，下颌或左臂。疼痛与心绞痛不适相似，但常医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 权威辅导 助您考试一次过2更严重，持续更长，休息或硝酸甘油几乎不缓解，或仅暂时缓解。然而，不舒更严重，持
8、续更长，休息或硝酸甘油几乎不缓解，或仅暂时缓解。然而，不舒 适也可很轻微，可能适也可很轻微，可能 20%的急性心肌梗死病人无痛或未被病人认为是疾病。的急性心肌梗死病人无痛或未被病人认为是疾病。女性可有不典型的胸部不适，老年人更多地诉述呼吸困难而不是缺血型胸女性可有不典型的胸部不适，老年人更多地诉述呼吸困难而不是缺血型胸 痛。严重发作时，病人忧虑，可有濒死感。也可出现恶心，呕吐，尤其是下壁痛。严重发作时，病人忧虑，可有濒死感。也可出现恶心，呕吐，尤其是下壁 心肌梗死。心肌梗死。LV 衰竭，肺水肿，休克或严重心律失常的症状也可很明显。衰竭，肺水肿，休克或严重心律失常的症状也可很明显。体检时，病人常
9、处于严重疼痛，不安，忧虑状态，伴皮肤苍白，湿冷。可体检时，病人常处于严重疼痛，不安，忧虑状态，伴皮肤苍白，湿冷。可 有明显的周围或中央性发绀，脉纤细，血压多变，如不发生心源性休克，许多有明显的周围或中央性发绀，脉纤细，血压多变，如不发生心源性休克，许多 病人开始有不同程度的高血压。病人开始有不同程度的高血压。心音常有些遥远，第四心音普遍存在，心尖区可闻及柔和的吹风样收缩期心音常有些遥远，第四心音普遍存在，心尖区可闻及柔和的吹风样收缩期 杂音（反映了乳头肌功能不全）杂音（反映了乳头肌功能不全） ，开始就听到摩擦音或更响亮的杂音提示先前就，开始就听到摩擦音或更响亮的杂音提示先前就 有心脏病或提示其
10、他诊断，心肌梗死症状出现后几小时内听到摩擦音少见，如有心脏病或提示其他诊断，心肌梗死症状出现后几小时内听到摩擦音少见，如 有则表明可能是急性心包炎而不是心肌梗死。摩擦音常短暂存在，多见于有则表明可能是急性心包炎而不是心肌梗死。摩擦音常短暂存在，多见于 Q 波波 性心肌梗死后性心肌梗死后 23 天。天。三、心肌梗死并发症三、心肌梗死并发症心律失常见于心律失常见于 90%以上的心肌梗死病人。心动过缓或室性异位搏动以上的心肌梗死病人。心动过缓或室性异位搏动 （VEB）见于心肌梗死的早期，传导障碍表明损及窦房结，房室结和特殊的传）见于心肌梗死的早期，传导障碍表明损及窦房结，房室结和特殊的传 导组织。致
11、命性心律失常是最初导组织。致命性心律失常是最初 72 小时的主要死亡原因，包括起源于任何部位小时的主要死亡原因，包括起源于任何部位 的心动过速，心率足够快以致心排血量减少，血压下降；莫氏的心动过速，心率足够快以致心排血量减少，血压下降；莫氏型或型或度，度， 度心脏传导阻滞；室性心动过速（度心脏传导阻滞；室性心动过速（VT）和心室颤动（）和心室颤动（VF） 。宽宽 QRS 波的完全性心脏传导阻滞（心房激动不能到达心室，室率慢）不常波的完全性心脏传导阻滞（心房激动不能到达心室，室率慢）不常 见，常提示大面积前壁心肌梗死；窄见，常提示大面积前壁心肌梗死；窄 QRS 波的完全性房室传导阻滞常提示下壁波
12、的完全性房室传导阻滞常提示下壁 或后壁梗死。心搏停止少见，除非作为进行性或后壁梗死。心搏停止少见，除非作为进行性 LV 衰竭和休克的终末表现。衰竭和休克的终末表现。窦房结功能障碍受下列因素影响：窦房结动脉的起源（即左或右冠状动脉）窦房结功能障碍受下列因素影响：窦房结动脉的起源（即左或右冠状动脉） ， 闭塞的部位，先前存在窦房结病变的可能性，尤其是老年人。除非心率慢于闭塞的部位，先前存在窦房结病变的可能性，尤其是老年人。除非心率慢于 50 次次/分，一般窦性心动过缓无临床意义。持续性窦性心动过速常是不祥预兆，反分，一般窦性心动过缓无临床意义。持续性窦性心动过速常是不祥预兆，反 映了映了 LV 衰
13、竭和低心排血量，还应寻找其他原因（如败血症，甲状腺功能亢进）衰竭和低心排血量，还应寻找其他原因（如败血症，甲状腺功能亢进） 。房性心律失常包括房性异位搏动（房性心律失常包括房性异位搏动（AEB） ，心房颤动和心房朴动（比心房颤，心房颤动和心房朴动（比心房颤 动少见）动少见） ，见于约，见于约 10%的心肌梗死病人，可能反映了的心肌梗死病人，可能反映了 LV 衰竭或右房梗死。阵衰竭或右房梗死。阵 发性房速不常见，这些病人先前多曾有房速发作。发性房速不常见，这些病人先前多曾有房速发作。最初最初 24 小时内出现的心房颤动常是短暂的，危险因素包括年龄小时内出现的心房颤动常是短暂的，危险因素包括年龄7
14、0 岁，岁， 心衰，以前心肌梗死病史，大范围前壁梗死，心房梗死，心包炎，低钾血症，心衰，以前心肌梗死病史，大范围前壁梗死，心房梗死，心包炎，低钾血症， 低镁血症，慢性肺部疾病和低氧血症。溶栓治疗减少了发生率，反复的阵发性低镁血症，慢性肺部疾病和低氧血症。溶栓治疗减少了发生率，反复的阵发性 房颤是一个不良的预后征象，他增加了系统栓塞的危险。房颤是一个不良的预后征象，他增加了系统栓塞的危险。医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 权威辅导 助您考试一次过3房室传导阻滞中，房室传导的可逆性改变房室传导阻滞中，房室传导的可逆性改变伴伴 P-R 延长的莫氏延长的莫氏型传导型传导 异常或文氏现象相对常见
15、，尤其是下壁异常或文氏现象相对常见，尤其是下壁隔面梗死累及到隔面梗死累及到 LV 后壁的血供时，后壁的血供时， 该部有支配房室结的分支。这些紊乱常呈自限性。该部有支配房室结的分支。这些紊乱常呈自限性。对阻滞类型的心电图诊断很重要，进展成完全性心脏传导阻滞少见。伴心对阻滞类型的心电图诊断很重要，进展成完全性心脏传导阻滞少见。伴心 搏脱落的真性莫氏搏脱落的真性莫氏型或型或 QRS 波群宽而慢的房室传导阻滞常是广泛前壁心肌梗波群宽而慢的房室传导阻滞常是广泛前壁心肌梗 死的不祥的并发症。死的不祥的并发症。室性心律失常常见，室性心律失常常见，VEB 见于大多数心肌梗死病人，但并不能成为治疗依见于大多数心
16、肌梗死病人，但并不能成为治疗依 据。原发性据。原发性 VF 出现在心肌梗死后最初几小时内，迟发性出现在心肌梗死后最初几小时内，迟发性 VF 可能伴有持续的可能伴有持续的 或后期的心肌缺血，如伴有血流动力学恶化则是预后差的标志。室性心律失常或后期的心肌缺血，如伴有血流动力学恶化则是预后差的标志。室性心律失常 反映了缺氧，电解质紊乱或交感神经活性过高。反映了缺氧，电解质紊乱或交感神经活性过高。心衰见于心衰见于 2/3 的急性心肌梗死的住院病人，通常的急性心肌梗死的住院病人，通常 LV 功能不全占优势，表功能不全占优势，表 现为呼吸困难，肺底湿啰音，低氧血症。临床表现取决于梗死面积的大小，现为呼吸困难，肺底湿啰音，低氧血症。临床表现取决于梗死面积的大小，LV 充盈压的升高，以及心排血量减少的程度。充盈压的升高，以及心排血量减少的程度。L
