护理文书质量考核标准

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1、护理文书质量考核标准护理文书质量考核标准（合格率（合格率95%）项项 目目考核内容考核内容分值分值扣分标准扣分标准1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名）5不符合要求扣 2 分/次2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化5不符合要求扣 2 分/次3、护理记录要体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录5未体现专科化护理扣 3 分，延迟或提前记录均不得分4、带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名5不符合要求扣 2

2、分/次护 理 记 录 单 25 分5、根据医嘱及病情需要，规范记录出入量，并签全名5一项不符合要求扣 1 分/次1、楣栏项目齐全，执行医嘱及时准确，有时间落差，字迹清晰5不符合要求扣 1 分/次2、执行医嘱及时、准确、执行者签全名5一项不符合要求扣 1 分3、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单均双签名5未双签名扣 2 分4、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单）5一项不符合要求扣 1 分5、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名5一项不符合要求扣 1 分6、有静脉用药调配与

3、使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录5一项不符合要求扣 2 分/项7、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行10一项不符合要求不得分医 嘱 单 50 分8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施10未督查扣 5 分，未总结分析扣 5 分1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内10一项不符合要求扣 1 分2、每页第 1 日填写月、日，其余 6 天只填写日；跨越新年度应有年月日5一项不符合要求扣 1 分/次3、住院期间如转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，在 4042之间，以 24 小时制记录5一项不符合要求扣 1 分/次体 温 单 25 分 4、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医嘱每周记录 1 次；并按要求执行发热患者的体温监测5一项不符合要求 1 分/次