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1、 宁波职业技术学院心理咨询记录卡宁波职业技术学院心理咨询记录卡 编号：在开始咨询前，请先阅读并签署这份同意书。1、心理咨询师（具有国家心理咨询师资格）从事的是非药物的专业心理咨询工作，咨询师是我的咨询者和顾问，我对自己的选择和行为负责。3、咨询的第一步是收集我的情况，需要一段时间来发展出有效的咨询方案。咨询中需要发挥我的主动性，觉察和接纳自己，与咨询师的专业经验结合，才能实现咨询目标。4、我可以更换咨询师，咨询师经我同意可以把我转介给别的咨询师或心理医生。5、咨询师为了更好地服务来访者会做咨询记录并跟他（她）的老师及专业咨询师讨论。我个人的资料等，咨询师都会保密。录音、录像都需要事先经过我的同
2、意，而且绝对保密。6、如果我曾经有过伤害自己或他人，或者现在正有此意，咨询师须向有关单位报告，但咨询师会事先告知我。当咨询师发现有紧急危险状况时，也会立刻采取行动。7、关于咨询时间。一般情况下，咨询为每周一次，每次咨询时间在 50 分钟左右。一般而言，每次咨询都是事先约定的。 预约、取消或更改预约时间，我尽量于两天前通知咨询师。我已我已读过读过、明白并同意以上所有内容。、明白并同意以上所有内容。 签名： 日期：受理总次数：受理总次数：.受理时间：受理时间： 年年 月月 日日 ： ： 咨询员：咨询员：姓名：姓名：男男 女女年年 月月 日生（满日生（满 岁）岁）地址：地址：电话：电话：班级：班级：
3、同伴：同伴：咨询来历：咨询来历：有无咨询经历：有无咨询经历：家庭成员（年龄、关系、职业、学历、人格）：家庭成员（年龄、关系、职业、学历、人格）：生活史（对你影响重大的人和事）：生活史（对你影响重大的人和事）：主诉（烦恼、困惑，希望、要求）：主诉（烦恼、困惑，希望、要求）：问题发生与经过：问题发生与经过：来访者的人际关系：来访者的人际关系：来访者的性格：来访者的性格：综合印象：综合印象：心理测评及结果：心理测评及结果：案例研讨：案例研讨：咨询后留言：咨询后留言：咨询时间：咨询时间： 来访者：来访者： 咨询员：咨询员： 咨询过程：咨询过程：咨询时间：咨询时间： 来访者：来访者： 咨询员：咨询员： 咨询过程：咨询过程：
