围术期体液治疗

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1、围术期体液治疗围术期体液治疗 中山大学 附属第一医院 黄文起 、广州，510080一、麻醉手术期间病人体液的改变：一、麻醉手术期间病人体液的改变：人体总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）两个基本部分组成。细胞内液和 细胞外液由细胞膜所分隔，水能自由通过。成人细胞内液量约为 400450ml/kg（大约 28L） ，细胞外液约为 150200ml/kg（大约 14L） 。年轻人和男性的细胞外液量多于老年 人和女性。血容量 15分布在动脉系统内，85分布于静脉系统。血液的主要代谢活动 发生在细胞内液的红细胞中。细胞外液主要由血浆（3035ml/kg）和组织间液 （120165ml/kg）

2、组成。另外还包括了跨细胞液，如胸、腹膜液、房水、汗液、尿液、 淋巴液和脑脊液等位于细胞外的非功能性细胞外液（也称为第三间隙） 。麻醉手术期间病人体液的改变，主要是两方面：(1). 围术期生理需要量 (2). 。手术 出血和血管扩张。围术期生理需要量包括每日正常基础生理需要量；麻醉术前禁食后液体缺少量； 麻醉手术前病人存在非正常的体液扔失；麻醉手术期间体液在体内再分布。 成人每日正常基础生理消耗量，要重视术中的尿量和出汗量，并给与调整。围术期生理需要量，因手术创面的蒸发液以及麻醉方法不同有所增减（见表 1） 。麻醉手术期间体内 的体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管

3、内容量明显 减少。烧伤、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面 （形成腹水 等）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能 性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防 这种体液转移再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时要了解手 术分离操作的程度，广泛分离会引起淋巴液明显扔失。（表 1）不同手术创伤的体液再分布和蒸发衰失液组织创伤程度 额外体液需要量(ml/kg)小手术创伤 02 中手术创伤（胆囊切除术） 24 大手术创伤（肠道切除术） 48麻醉手术期间患者体液的改变，重要原因之一是手术出血。

4、监测手术期间出血状况， 并估计出血量是麻醉医生最重要的工作任务之一。目前术中出血的测量是较困难精确估计， 可在手术期间多次监测血球压积作为出血量的参考指标。及时观察术中手术操作过程以及 熟悉手术操作步骤，使麻醉处理更有针对性。一、一、麻醉手术期间液体处理：麻醉手术期间液体处理： 麻醉手术期间的液体治疗应有针对性，分别处理才可能达到较为有效治疗效果。针对 前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗可针对性分成两部分：围术期生理需要；麻醉手术期间失血和血管扩张补充量围术期生理需要可按照麻醉手术期间的液体变化结果调整。围术期生理需要量包括 每日正常基础生理需要量；70kg 病人，每日正常基础生理

5、需要量为：100 ml/kg10 kg + 50 ml/kg10 kg + 25 ml/kg50 kg = 2750ml，每小时补充速度：约为 110 ml/h， （4 ml/kg/h10 kg +2 ml/kg/h10 kg +1 ml/kg/h50 kg） 。围术期生理需要量 应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。 麻醉术前禁食后液体缺少量。70kg 病人， 禁食 8 小时，则围术期麻醉术前禁食后液体缺少量为（410+210+150）ml/h（8 小时禁食）=880ml。 麻醉手术前病人存在非正常的体液扔失。l 麻醉手术期间体液 在体内再分布额外体液再分别需要量应视手术创伤大小。70kg

6、 病人，中等创伤手术，其 额外体液需要量（按中等创伤手术计算，见表 1） ，70 kg4 ml/kg =280 ml 。 麻醉手术期间除失血导致血容量减少外，麻醉处理（如降压处理） 、麻醉药物、麻醉方 法（连续性硬脊膜外阻滞麻醉、腰麻、硬膜外联合麻醉和全身麻醉等）也明显产生血管扩 张，导致有效血容量减少。身体血容量需要维持在原有正常范围，这部分血容量的补充主 要依靠胶体，如羟乙基淀粉等。因为血容量补充部分若采用晶体溶液补充需要量很大，会 导致补液引起的其它副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。案例（案例（）：70kg 病人，禁食 8 小时，麻醉手术时间 4 小时，中等创伤手术。 （一）则

7、围术期生理需要量为（410+210+150）ml/h（8 小时禁食+4 小时麻 醉手术）+额外体液需要量=1320ml+280 ml=1600ml，因此围术期生理需要量的液体补 充量约为 1600ml。每日基础生理需要和禁食后液体缺少以及额外体液需要量是机体新陈 代谢或体内再分布所需要，因此每日基础生理需要量补充液体应选择晶体溶液，并根据监测结果调节 Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的输入量。晶体液替代第三间隙液应限于每 小时 1-2ml/kg。 (二)、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。手术失血主要包括三方面的扔失或需要 对症处理要求：(1). 红细胞扔失以及对症处理。(2).

8、 凝血因子扔失以及对症处理。(3). 血 容量减少以及对症处理。 人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。大多数病人要维持血红蛋白(Hb)78 g/dL（或 Hct 2124%）以上。因为个体差异，每个病人开始 输血点（时机）可能不同，其要求主要是避免组织器官缺氧。病人开始输血点，则应重视监测病人的血红蛋白(Hb)的实际值。绝大多学者认为，开始输血点（时机）Hb 为 67g/dl（Hct1821%） ，而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应在 Hb 为 10g/dl， Hct30%以上。是否要输血，则主要决定于病人的血红蛋白(Hb)的实际值，而病人的失血 量是次要考虑点，

9、病人的失血量则是容量治疗的主要处理范畴。失血量的判断：目前精确 评估失血量是采用称重法。将手术所用敷料和吸引瓶内吸引的量之和。切除的器官和组织 也会影响估计失血量的实际量。若需要输血，可首先考虑成份输入浓缩红细胞，当失血量大于 20002500ml 时才多采用全血。 凝血因子的补充，目前主要临床处理方法是补充输注新鲜冰冻血浆（FFP） ，浓缩血 小板（PLT）和冷沉淀。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持体内 30%不稳定凝血因子浓 度就可以达到正常凝血状况。但亚洲黄种人尚无这方面资料，因此需要根据术中监测结果 及时对症处理。案例（案例（）：60kg 病人，术中监测 Hct 为 20%，预定治疗该

10、病人达到 Hct 为 30% 时，需要多少浓缩红细胞（5560%红细胞）？临床工作可下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞（PRBC）补充量 =（Hct 预计55体重Hct 实际观察值55体重）0.6030%556020%5560该例病人需要 PRBC = = 550ml0.6案例（案例（）：男性病人 70kg，术前 Hct 为 37%，麻醉手术期间允许失血量？ 麻醉手术期间允许失血量范围可以通过下列方法测算：(1). 估算病人全身血容量（见表 2） 。 (2). 测定术前病人的红细胞容量，通过术前 Hct全身血容量。 (3). 计算病人安全范围 Hct30%红细胞容量，通过 30% 全

11、身血容量。 (4). 计算病人从术前红细胞容积到安全 Hct 30%时，红细胞容量的差值。 (5). 手术期间允许失血量为 3 上述差值。 （表 2 ）不同年龄平均血容量新生儿： 早产儿 95ml/kg 足月儿 85ml/kg 小儿 80ml/kg成人： 男性 75ml/kg女性 65ml/kg该例病人全身血容量为 70kg 75ml/kg （见表 2）= 5250ml， 术前红细胞容量为 5250ml 37% = 1943ml， 预测到安全 Hct 30%时红细胞容量为 5250 30%= 1575m。 估算从术前 Hct 37%至安全范围 Hct 30%时红细胞扔失为 1943ml -15

12、75ml = 368ml。 因此该例病人手术期间允许失血量为 3 368 ml = 1104ml。针对该例病人血容量对症处理主要采用胶体溶液。目前人工代血浆可以达到较好的容量治疗，其原因是容量治疗效果确切。 安全，并发症少。相比天然胶体，人工代血 浆则是价格经济。补充血容量应采用胶体溶液。胶体溶液维持血容量稳定效果和持续时间 都明显优于使用晶体溶液。 血容量对症处理若采用晶体溶液，则需要很大量，而且治疗时间短需要反复使用。麻 醉手术期间若输入大量晶体液，导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液。这部分体液是在术后 72 小时才可以返回血管内，若术后第 3 天这阶段病人的肾功能或心脏功能不能 代偿

13、，将会出现高血容量甚至肺水肿。案例（案例（）：70kg 女性病人，术前无贫血（Hct 37%） 、无凝血因子缺乏，术前禁食 8 小时，麻醉手术时间 4 小时，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。该病人麻醉手术期间液体治疗？ (一)、围术期生理需要量为（4010+210+150）ml/h（8 小时+4 小时）为 1320 ml；额外补充量为 704=280CC，共为 1600ml。推荐围术期生理需要量采用晶体 溶液，并依据病人的电解质和葡萄糖需要，而使用 RL、GNS、NS 或 D5W。 (二)、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。术中失血 500 m

14、l，对于此病人不需要输 血，原因如下，该病人全身血容量 70kg65ml/kg（见表 2） = 4550 ml。术前红细胞为 4550ml37% = 1684ml。估计到安全范围 30%红细胞水平。Hct 30%时红细胞 4550ml30%=1365 ml，估计红细胞扔失 319ml，该病人允许失血 3193 = 960ml。 因此失血 500ml 不需要输血。凝血状况好，故也不需要输含丰富凝血因子血制品，因此只 要补充维持血容量。补充量为术中失血 500m ，加上麻醉导致血容量减少容量。麻醉因素 引起血管扩张血容量减少为 57 ml/kg，这部分需要量 70kg 57ml/kg = 2504

15、00ml。麻醉手术期间失血和血管扩张补充量 500 ml +250400 ml =750900ml。推荐麻醉手术期间失血和血管扩张补充量采用胶体溶液，因为该病例不需 要输血和输含丰富凝血因子血制品，因此仅补充人工合成的胶体溶液，如 6%贺斯、6% VoLuven 或 4%佳乐诗 等。 (三)、该病例麻醉手术期间总输液约为 24002500 ml 。 其中晶体溶液 1600ml， 胶体溶液 750900ml。 （四）由于人工合成的胶体溶液只有一定时间范围药代动力作用，故病人返回原病区后， 仍需要按人工合成胶体的药理特性继续补充，尤其术后前三天。二、二、围术期液体治疗的麻醉相关处理：围术期液体治疗的麻醉相关处理：影响平均动脉压（MAP）三个主要因素：(1). 心肌收缩力。(2). 前负荷。(3). 后负 荷。根据欧姆定律（Ohms）就可以知道平均动脉压与心肌收缩力、前负荷、后负荷关系