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1、1哮病诊疗常规哮病诊疗常规昆明市中医医院肺病科（2011.5）哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击 所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能 平卧为主要表现。朱丹溪首创“哮喘”病名，阐明病机“专主于痰”，并提出“未发 以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。本病相当于西医学的支气管哮喘， 喘息性支气管炎或其它急性肺部过敏性疾患引起的哮喘亦可参本病辨证论治。一、诊断与鉴别诊断：一、诊断与鉴别诊断：（一）诊断：（一）诊断： 1 临床表现：呈发作性，发无定时，以夜间为多，发作前多有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。发 作时喉中哮鸣有
2、声，呼吸困难，甚则张口抬肩。不能平卧，或口唇指甲紫绀。 2 缓解期可一如常人，或有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状，但也有久病患者，缓解期可见 咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。 3 大多起于童稚之时，有反复发作史，有过敏史或家族史。 4 每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。 5、 体查：发作期双肺可闻及哮鸣音，肺功能相关检查可助诊。 （二）鉴别诊断：鉴别诊断： 哮病与喘证都有呼吸急促的表现，当以鉴别，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言，以呼吸急 促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。正如明虞抟医学正传所 说：“喘以气息言，哮以声响言，夫喘
3、促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓喘。”李蜒 医学入门曰：“呼吸急促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮”。哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证 并发于急慢性疾病过程中。二、中医治疗二、中医治疗（一）病因病机：（一）病因病机： 要点：“伏痰”遇感引触。1、外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。临证 指南医案哮说：“宿哮沉痼之病，寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”他如吸入风媒花 粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为哮病的常见病因。2、饮食不当：具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼蟹虾等发物， 而致脾失健运
4、，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。 3、禀赋不足或久病体虚：有因家族禀赋而病哮者，如临证指南医案哮指出有“幼稚天哮”。 部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺气亏虚，气不化津，痰饮内生； 或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。 痰的产生，由于上述病因影响及肺、脾、肾，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水 液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，每因外感、饮食、情志、劳倦等触发， 痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不
5、利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏 击而致痰鸣有声。证治汇补哮病说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，2闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”医学实在易哮证也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因，窒塞 关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等。 由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒 哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛， 痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦 可转化为热哮。若哮病反复发
6、作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚。于是，肺虚 不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，并因肺不主皮毛，卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能 转输水津上归于肺，反而积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰， 因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺，影响肺之宣发肃降功能。 可见，哮病为本虚标实之病，标实以痰浊为主，本虚为肺脾肾虚。本虚与标实互为因果，相互影 响，故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘；在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱 之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮症。若哮病大发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并 见，肺肾两虚而痰浊又复
7、壅盛，严重者因不能治节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同 时受累，甚至发生“喘脱”危候。 （二）辨证施治：（二）辨证施治： 临床实际较为复杂，系动态衍变过程，常互为重叠、兼杂证候，难以一证廓清， 故临证当以此为基础参详，灵活变通处之。1 1、发作期：、发作期： （1）冷哮证临床表现：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气促，胸膈满闷如塞，咳不甚， 痰少咳吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面 色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 方药：射干麻黄汤或小青龙汤加减。方歌：射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺；姜枣细辛款冬花，紫菀半夏加五味。小青
8、龙汤桂芍麻，干姜辛夏草味加；外束风寒内停饮，散寒蠲饮效堪夸。 中成药温阳平喘胶囊，5 粒，口服，每日 3 次真菌号 30ml 漱口 每日 3-4 次疗效评估：该证见于素体阳虚，内有痰饮，复为外寒所促发的患者。、射干麻黄汤、小青龙汤均可温肺化饮，止哮平喘。前者长于降逆平喘，用于哮鸣喘咳，表证不显著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮，寒象较重者。配合温阳平喘胶囊以加强温散之功。可雾化吸入或静脉滴入支气管扩张剂或抗炎剂。并配合真菌号漱口防止口腔念珠菌感染。现代药理研究表明麻黄有收缩血管、兴奋中枢、抗过敏、利尿、解热、镇痛、平喘、抑制细菌与病毒等作用；麻黄去节的茎含麻黄碱，能松弛支气管平滑肌，并有宣肺
9、平喘作用。伪麻黄碱有利水作用。在急性发作时，病人往往大汗淋漓，在多汗的情况下，仍可用3较大剂量麻黄，因其平喘作用明显，喘平汗自止，汗出不止是喘甚之故。五味子具有肾上腺皮质样作用，并能增强细胞免疫、舒张血管与强心作用。（2）热哮证临床表现：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或 白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于 夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤、越婢加半夏汤加减。 方歌：定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑；苏子黄芩甘草杏，宣肺平喘效力彰。越婢用姜草枣，麻黄石膏加之好。越婢汤内加半夏，热哮发作
10、功效良。 中成药：姚氏镇咳神 20ml 口服 ，每日 3 次真菌号 30ml 漱口 每日 3-4 次疗效评估：该证见于痰热郁肺，壅阻气道，肺失清肃。定喘汤和越婢加半夏汤两方皆能清热宣肺，化痰平喘。前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。痰稠胶粘-加知母、栝楼仁、胆南星、浙贝母、海蛤粉以清化热痰；气息喘促加葶苈子、地龙以泻肺清热平喘；便秘加大黄、芒硝；内热偏盛加石膏、银花、鱼腥草。配合姚氏镇咳神以清热化痰平喘之功。可雾化吸入或静脉滴入支气管扩张剂或抗炎剂。并配合真菌号漱口防止口腔念珠菌感染。现代药理研究表明杏仁中含有苦杏仁甙，分解后产生微量氢氰酸，
11、能轻度抑制咳嗽中枢而镇咳平喘。 （3）寒包热哮证临床表现:喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏 色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白 腻，舌边尖红，脉弦紧。治法：解表散寒，清化痰热.。 方药：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。方歌：小青龙加石膏汤：小青龙把石膏配，咳喘而烦效更佳。杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏弹大，脉浮咳喘此方当。 中成药真菌号 30ml 漱口 每日 3-4 次疗效评估：该证见于痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。小青龙加石膏汤和厚朴麻黄汤，前方用于外感风寒，饮邪内不化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方4
12、用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表寒不显者。哮喘有外寒诱发或外感风热时，必须以祛邪为先，在辛温、辛凉解表，佐以平喘化痰之品。哮喘发作时若只治喘，不急祛邪，效果也不好。表寒重者-加桂枝、细辛。喘哮、痰鸣气逆-加苏子、葶苈子、射干。痰稠黄胶粘-加黄芩、前胡、栝蒌皮。配合雾化吸入或静脉滴入支气管扩张剂或抗炎剂。并配合真菌号漱口防止口腔念珠菌感染。(4)风痰哮证 临床表现：喉中痰涎雍盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不 得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻 塞，流涕随之迅即发作.无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，胸部憋塞，舌苔厚浊， 脉滑实。
13、治法：祛风涤痰，降气平喘 方药：三子养亲汤加味。方歌：三子养亲痰火方，芥苏莱菔共煎汤。中成药：真菌号 30ml 漱口 每日 3-4 次疗效评估：该证见于痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。三子养亲汤涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实咳逆，息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪诱发，具有起病快，病情多变等“善行而数变”的特性，治当祛风解痉，可酌情加入麻黄、苏叶、防风、生艾叶及虫类药物，如僵蚕、蝉衣、地龙、全蝎等。配合雾化吸入或静脉滴入支气管扩张剂或抗炎剂。吸入雾化抗炎剂后，配合真菌号漱口防止口腔念珠菌感染。 (5)虚哮证 临床表现：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则
14、喘甚，发作频繁，甚持续 喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口 不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。治法：补肺纳肾，降气化痰 方药：补肺汤、参蛤散加减。方歌：补肺汤用参芪地，紫菀五味桑白皮。罗氏人参蛤蚧散，专治痰血与喘满；桑皮二母草杏苓，肺痿服之症可缓。中成药温阳平喘胶囊 5 粒 口服 每日 3 次真菌号 30ml 漱口 每日 3-4 次疗效评估：该证见于哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。补肺汤偏于补气敛肺，参蛤散擅长补肾纳气。肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂；肺肾阴虚沙参、麦5冬、生地、当归；痰气瘀阻、口唇青紫桃仁、苏木；
15、气逆于上，动则气喘磁石。可配合雾化吸入支气管扩张剂或抗炎剂。吸入雾化抗炎剂后，配合真菌号漱口防止口腔念珠菌感染。 附附 喘脱危证喘脱危证 哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷， 汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。 证机概要：痰浊雍盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰 治法：补肺纳肾，扶正固脱 方药：回阳救急汤加减。方歌：回阳救急用六君，桂附干姜五味并，加麝三厘或胆汁，三阴厥寒建奇勋。中成药：黑锡丹研末送服，予参附或生脉注射液静滴。疗效评估：该证见于痰浊雍盛，上蒙清窍，肺肾虚亏至极，气阴耗伤，心肾阳衰，终致阴竭阳脱之喘脱危候。中医手段建
16、议选择中药针剂迅速给药，配合西药升压、抗炎、解痉平喘、促排痰、机械通气诸方法以救急为要，汤药口服做为善后固本之法。2.2.缓解期缓解期 (1)肺脾气虚证 临床表现:气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常 易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。 治法：健脾益气，补土生金 方药六君子汤加减。方歌：四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，益以夏陈名六君, 祛痰补气阳虚饵。中成药：芪黄益肺合剂 30ml 口服 每日 3 次；真菌号 30ml 漱口 每 日 3-4 次。疗效评估：该证见于哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆者。表虚自汗 加炙黄芪、浮小麦、大枣；畏风、怕冷、易于感冒加桂枝、白芍、附子；痰多加前胡、杏仁。可配合雾化吸入支气
