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1、日期： 年 月 日 时间一昆明医学院第四附属医院康复医学科昆明医学院第四附属医院康复医学科物理治疗初始评定量表物理治疗初始评定量表姓名： 年龄： 性别： 民族： 左 右 利手 文化程度： 工作单位： 地址：入院日期：2012 年 3 月 11 日 住院号： 病床号： 评估期间患者接受服务状况 日期咨询/监测评定治疗集体治疗辅具/夹板缺失治疗一 病史入院诊断：现病史：目前主要诊断：预防：药物使用情况：入院时皮肤状况：日期： 年 月 日 时间二二 体格检查呼吸功能监测 循环功能监测静息下呼吸率： 静息下心率： 吸氧： 【 】是 【 】否 时间： 静息下血压：缺氧： 【 】是 【 】否 时间： 活动
2、反应：咳嗽： 【 】是 【 】否三 感觉运动评估疼痛：评估时精神状况：肌张力/反射：头/颈/躯干：上肢：下肢：上肢功能状况：下肢主动运动性质：下肢关节活动度和徒手肌力测试左侧下肢右侧下肢 正常 主动被动肌力主动被动肌力髋关节后伸 0-30） 髋关节屈曲 （0-125） 髋关节外展 （0-40）日期： 年 月 日 时间三髋关节内收 （0-35） 髋关节外旋 （0-45） 髋关节内旋 （0-45） 膝关节伸展 0 膝关节屈曲 （0-130） 踝关节背屈 （0-15） 踝关节跖屈 （0-50） 踝关节内翻 （0-35） 踝关节外翻 （0-20）感觉评估关键：1=正常 2=损伤 3=缺失 4=没有检测
3、/不能检测尖/钝轻触本体感觉躯干右侧下肢左侧下肢四 运动功能评估关键：1=完全帮助 2=最大帮助 3=中等帮助 4=最小帮助 5=身旁辅助6=监测 7=适应性独立 8=独立（这个就有盗版的成份改了下）床上运动： 水平 评价：左转右转坐到仰卧日期： 年 月 日 时间四仰卧到坐床上移动转移： 水平轮椅上移动从坐到站从站到坐从/到床一侧 卧/仰卧 从/到垫子一 侧卧/仰卧释放压力能力轮椅操作： 水平 距离：前行操作制动/松开刹 车 足部休息上肢休息围栏/斜面不平整路面转移准备姿势控制与平衡：坐位：站位：转移：日期： 年 月 日 时间五姿势偏向：耐力（包含坐位耐力）：移动：辅助装置：辅助水平：距 离：
4、楼 梯：步态分析/高水平运动技能：特殊检查/测试：给予患者的初始教育：A：运动技能执行的评测结果：存在问题：【 】运动受损 【 】耐力受损 【 】肌力减弱【 】平衡/协调受损 【 】安全意识减弱 【 】皮肤破损【 】完成运动的认知技能受损 【 】疼痛限制运动【 】功能缺陷认识不良 【 】感觉功能受损 【 】其它患者住院康复训练所能获得的治疗效果：患者/家属的目标：P：治疗计划：患者每天给予 1-1/2 小时的物理治疗。治疗内容包括：【 】肌力训练 【 】关节活动度训练 【 】耐力训练【 】步态训练 【 】轮椅功能训练 【 】转移训练日期： 年 月 日 时间六【 】床上移动 【 】平衡功能训练 【 】移动易化【 】家庭训练 【 】设备评估 【 】矫形器评估【 】假肢安装预训练 【 】患者集体教育 【 】患者集体运动【 】其它需要使用的设备出院后的环境短期训练目标（1 周）：123456中期训练目标（至出院）：123456日期： 年 月 日 时间七短期训练目标/中期训练目标和治疗计划已经与患者/家属进行过讨论并取得患者/家属同意。 【 】是 【 】否物理治疗师：其它参与评估人员：
