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救护车转运申请表救护车转运申请表病区:住院号:患者姓名:代理人姓名:与患者关系:联系电话:转运目的地:拟转运时间月日(星期)时 是否需医护人员陪同(病区自行安排人员):院方声明:救护车仅提供转运服务,无法提供医疗救助工作,由此产生的风险 由患方承担。申请原因:是否了解收费标准(附收费标准):是否接受院方声明:患者或家属签名: 年 月 日 (此项必需由患者或家属填写) 联系 120 情况确认:里程:公里 费用:元(盖病区收费章) 确认时间管床医生签名: 科主任签名:年 月 日 年 月 日