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1、 恶性肿瘤患者化疗前后应用抗凝剂预防深静脉血栓的必要性恶性肿瘤患者化疗前后应用抗凝剂预防深静脉血栓的必要性 来源：中华医学研究杂志来源：中华医学研究杂志 作者：高雷作者：高雷 2006-12-18 量据表明恶性肿瘤患者在化疗期间比较容易发生深静脉血栓形成等相关事件，Edoute 等1对 200 例恶性肿瘤患者的检测发现，11%的患者伴血栓栓塞，6%伴发深静脉血栓形成，其中90%血浆 D-二聚体水平升高，明显高于无血栓者，笔者查阅了大量的国内外相关文献，究其主要原因主要有以下几点1 恶性肿瘤患者化疗期间发生深静脉恶性肿瘤患者化疗期间发生深静脉血栓形成血栓形成的原因的原因1.1 高凝状态的形成 恶
2、性肿瘤细胞不仅含有组织因子 (,)，还能表达分泌恶性表型细胞特有的促凝蛋白、肿瘤前凝血物质 ( - ,)2。肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原或直接活化凝血系统而产生凝血酶，还可产生粘 液进入血液，激活凝血因子，启动凝血系统，而促使静脉血栓形成3。1.2 血管壁的损伤 肿瘤细胞膜上还可产生少量的凝血酶，引起血小板粘附与聚集，或沉积于血管内膜，使其功能受损，造成血栓形成的前状态，加上内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间的复杂作用而发生 静脉血栓形成4。1.3 化学药物的损害 肿瘤病人在接受化疗时，是化疗药物如博来霉素、长春新碱、氮芥等可直接损伤血管内皮细胞膜的完整性；二是药物如
3、阿霉素等对血管内皮细胞膜完整性的延迟影响；三是化疗药 物如环磷酰胺、5FU 等使血浆蛋白 C 和血浆蛋白 S 水平可逆性降低。以上因素可造成身体内抗凝物质减少，促使血栓形成5。1.4 血小板异常 肿瘤细胞或从肿瘤细胞膜上脱落的囊泡能直接使血小板发生凝聚6。1.5 与静脉血液淤滞有关 肿瘤患者因手术、留置各管道、衰竭等因素较长时间卧床，或肿瘤对血管的压迫，都可能造成血液的淤滞，使激活的凝血因子不能被正常的血流稀释和清除。同时，淤滞的血 液还会引起血管内皮细胞的缺氧损害，使内皮的抗凝功能失常，给血栓形成创造了条件7。1.6 外源性因素 肿瘤患者化疗中出现明显的胃肠道反应（纳差、恶心呕吐、腹泻），丢
4、失大量体液，营养状况差，血浆蛋白低，血液浓缩，及在治疗期间长时间卧床导致下肢静脉血液流动缓慢也是 DVT形成的第三重要原因8。 2 预防与治疗预防与治疗虽然存在上述有关凝血活化的实验室证据,笔者查阅相关文献发现,到目前到目前止仍没有一种止仍没有一种样的标志样的标志 物能预示肿瘤患者的血栓物能预示肿瘤患者的血栓栓塞栓塞性疾病性疾病。总之，肿瘤患者是静脉血栓形成的高危人群，在实施外科手术， 放、化疗等治疗时要注意预防，一旦发生要及时治疗。在预防治疗方面，研究证明低分子量肝素比普通肝素在对大手术后的高危患者具有效果相同的抗血栓 形成作用而安全性强。预防血栓形成的机械性措施也证明对术后患者有效。因此,
5、手术后的肿瘤患者手术后的肿瘤患者 预防血栓的措施应包预防血栓的措施应包 括给予低括给予低分子分子量肝素和适当穿一些弹力袜量肝素和适当穿一些弹力袜,术后的预防措施应持续到患者能活动为术后的预防措施应持续到患者能活动为 止止,一般为一般为 1 周左右。周左右。但是,虽然这些方法有效但肿瘤患者腹部手术后发生肺栓塞仍比非肿瘤患者要高许 ,最近的一项研究表明,延长应用低分子量肝素的时间到 28 天可减少深静脉血栓的发生率。有关可活动 的肿瘤患者预防血栓形成的资料很少,等在一项研究中证明,很小剂量的华法林对于接受化 疗的转移性乳腺癌可以安全有效地预防血栓的形成,华法林的剂量是 1/d ,连服 6 周,然后
6、调整剂量至 保持国际标准化比值 ()在 1. 3 1. 9 之间9。与中心静脉导管相关的血栓在肿瘤患者中问题 尤为明显,有关预防对策的研究报导有:华法林 1/d 和低分子量肝素 (低分子量肝素钠 2500/)可显 著减少中心静脉导管相关血栓的发生,因此,常规应用这些药物是有根据的。肿瘤患者急性静脉血栓的治疗与非肿瘤患者相比更难治疗,主要由于肿瘤患者有静脉血栓复发和抗凝 剂相关出血的高危险性。一般来说肿瘤患者可长期应用的抗凝治疗药物, 但是长期抗凝治疗对肿瘤患者但是长期抗凝治疗对肿瘤患者仍可能不是最佳方案仍可能不是最佳方案, 因为肿瘤患者较差的营养状况、感染、伴随其他的治疗用药、受损的肝功能等均
7、 可引起因口服抗凝药而导致的不可意料的结果。另外,在化疗所致血小板减少时和有侵入性操作时,需临 时停止抗凝剂的治疗。3 小结小结综上所述，笔者建议对于肿瘤患者既往在化疗过程中或化疗后已经出现过深静脉血栓的肿瘤患者，应 在下次化疗前 57 天开始应用抗凝剂如肝素等（低分子肝素较为安全）直至化疗结束，以此预防深静 脉血栓形成，但某些患者因放、化疗出现骨髓抑制，特别是血小板减少（50109/L），应用肝素要慎 重，目前, 正在进行低分子量肝素在静脉血栓肿瘤患者长期应用评估的临床试 验,在肿瘤患者中,抗凝治 疗的时间应为 6 个月或更长,即只要肿瘤存在活性就一直应用抗凝治疗10。肿瘤患者在应用治疗性
8、的口服抗凝治疗后又复发血栓, 表明患者面临着一个很困难的治疗挑战, 此时可再应用低分子量肝素进行 急性期的处理,随后的抗凝治疗可有几种选择,包括继续口服华法林 (但需要调整剂量达到一个较高的 靶值),皮下注射普通肝素并调整剂量保持一个有治疗活性的部分凝血酶原时间,或应用低分子量肝 素11。【参考文献参考文献】1 Edoute Y,Haim N,Rinkevich D,et al.Cardiac valvlar vegetations in cancer patients:aprospective echocardio-graphic study of 200 patients.AM J Med
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