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1、保留关节的骨关节炎手术治疗 2011-01-16 徐卫东 张春才 吴岳嵩 骨关节炎的晚期可行关节置换术。在此之前，那些保留关节、减轻疼痛、提高功能、延 缓骨关节炎进展的手术，有其明显的优点。这些方法有：截骨术，肌肉松解术，关节清理术， 软骨下骨钻孔术，骨膜、软骨膜、骨移植术以及细胞和生长因子移植治疗术。 1 肌肉松解和截骨术 改变骨关节的负荷，可以减轻症状，促进新的关节面形成。切除作用关节的肌肉，使之 收缩时对关节的作用力减小。Radin 等1回顾了 53 例退变性髋关节炎行肌肉松解术的病 人。其中，48 例疼痛得到了缓解，38 例功能得到了提高，44 例步态有了改善。多数病人， 影像学表现均
2、无关节间隙增加，此组病人术前髋关节外形无改变，无软骨下密度增加。还有 一些作者报道了类似的结果。但事实上，临床开展此手术很少，认为疗效不如其他方法确切， 且广泛的肌肉松解术减低了肌力。如手术无效，给关节置换术带来了困难。 截骨术能重新分配关节面的静态和动态负荷。截骨术可以改变关节面的力线，使得本来 对合的关节面分离，或者形成的新的关节软骨面与裸露的骨对合，在影像上表现为关节间隙 增加。在一组 757 例2截骨术治疗髋关节骨关节炎的病人中，204 个髋关节术后即出现 关节间隙增加，另外 200 个髋关节，在随后的 8 个月出现。而且，它们的功能明显有了改善。 这提示，在这段时间内关节面的有些部位
3、有新的软骨形成，以致于改变了关节面的负荷。 同样的结果也见于截骨术治疗膝关节退变的病人。Betgenudd 等3对 19 例膝关节退 变的病人于截骨术术中及术后 2 年，对股骨内侧髁作了病理检查。结果显示 9 例病人有新的 纤维关节软骨出现，8 例无变化，2 例出现退变加重。放射学检查表明，6 个膝关节得到了 改善，11 例无变化，2 例加重。Cameron 等4对 41 例考虑作膝关节置换术的病人行股骨 髁上截骨术，结果 81%的病人有了改善，87%的病人术后 7 年才作关节置换术。 Korn5对外翻畸形的膝关节骨关节炎病人作高位胫骨“穹顶样”截骨，结果所有的 病人疼痛减轻，不需作关节置换术
4、，提高了生活质量。Gautier 等6指出尽管对晚期膝 关节骨关节炎病人可作关节置换术，但对关节周围作截骨术，已得到了广泛的赞同。截骨术 的主要目的是减轻疼痛和改善功能。通过仔细选择病人以及手术，可以获得较好的长期疗效。2 关节清理术 临床常采用关节切开或关节镜来行关节清理术，将软骨、半月板碎片取出，对骨赘、退 变严重的半月板和关节软骨面、滑膜予磨削，并反复冲洗。去除引起关节机械功能障碍的软 骨或半月板碎片后，能立即改善功能，减轻症状，但是其他一些关节清理术的操作，其疗效 还不能明确。Linschoten 等7对 56 例关节镜下行关节清理术的病人作了随访，结果 38 例优，18 例差，疗效与
5、关节内游离体、半月板撕裂或脂肪垫无统计学上差别，而与并节软 骨的情况有关。 实验发现，对正常兔关节软骨刮削，并不刺激关节软骨面的增生，相反可能导致软骨退 变更快。Jung 等8指出关节软骨磨削后就不能再生，并不保持关节面的平滑，相反可能 导致软骨细胞的坏死，增加软骨的碎裂。而较深的刮削，将软骨下骨同时去除，则可以形成 纤维样软骨。但是其不能与周围透明软骨紧密连接、负重以及减轻疼痛，反而很快退变。因此，这种手术方式只在关节有明显的机械障碍的情况下进行。 目前许多报告仍认为关节清理术对多数病人能减轻症状。这可能是一种安慰治疗结果， 或者关节中刺激关节疼痛的因子降低了。实验研究提示软骨碎片能刺激滑膜
6、组织炎性反应， 关节肿胀，增加滑膜组织炎性因子的水平和关节软骨融胶原酶的活性，引起软骨碎裂、凹痕、 褪色。 3 软骨下骨钻孔术 在做关节清理术的同时行软骨下骨的钻孔，局部形成了纤维血凝块。来自骨髓的修复细 胞首先表现为未分化的间充质干细胞，然后分化为成软骨细胞和软骨细胞。在关节面避免过 度负重情况下，就会在表面形成一种新的纤维软骨样修复组织。 软骨下骨钻孔的方法有：切除软骨下骨的硬化区，单纯软骨下钻孔，关节面的磨削，用 锐利器械在关节面作一些小的缺损。目前，仍不清楚上述哪一种方法最佳。有人用磨削和软 骨下钻孔治疗兔的软骨缺损，结果发现没有哪一种方法能恢复关节面，但远期疗效后者优于 前者。Fic
7、at 等9称这种手术为“海绵样”的手术。他们采取切除损坏的软骨，软骨下 骨的钻孔来治疗髌骨关节面的退行性变。 关节切开术后软组织愈合和肌肉功能的恢复至少需要几周时间，有时甚至更长。关节镜 的应用已降低了这些并发症。有些作者已注意到用活动钻头磨削软骨或骨软骨缺损，能减轻 症状。对关节镜下磨削后的关节面检查发现，许多病人形成一种纤维软骨样修复的组织。 病人的年龄对疗效有影响，关节退变越严重，功能改善的可能性越小。病理检查发现新 的软骨面缺乏关节软骨的特性，如结构、组成、机械性能和韧性，所以即使缺损修复了，但 不能传导关节面的负荷。病人症状有所减轻，但关节在受应力时仍然疼痛，进一步的退变不 可避免。
8、Bert10认为，关节清理术能减轻症状，而软骨下骨的磨削或钻孔无多大好处， 甚至有害。由于随访时间较短，对术后效果缺乏评定标准，没有随机试验及安慰剂对照治疗 以及症状的减轻可能因关节冲洗所致，所以很难定出软骨下骨钻孔术的指征。 4 关节成形术 在人工关节发展之前，临床发现切除骨关节炎关节的表面，随后加强活动，能在其表面 形成新的纤维软骨。现在仅退变软骨选择地用于某些退变日益严重的关节。当切除关节面的 同时，将软骨下骨也切除，纤维凝块充填了骨的表面孔隙，随后成为肉芽组织。随着活动， 一种坚硬的纤维软骨样组织替代了软的含血管的肉芽组织。纤维软骨组织覆盖在相对的关节 表面，构成了所谓的关节间隙。关节
9、的分离、有限负重也能促使新的关节表面纤维软骨形成。 制动和压缩可导致骨化和纤维连接。此手术后通常缺乏稳定性，疼痛，但对有些病人能获得 一定功能。 如果关节无需很好地稳定，或者切除骨后导致短缩并不影响功能，在这种情况下，关节 成形术多数能成功。最常用的关节成形术之一，如 Keller 手术，用于 外翻畸形，第一跖 趾关节退变。 即使在髋关节和膝关节，关节成形术也能形成纤维或纤维软骨样关节面。对全关节置换 术后失败或因感染难以用其他方法的病人，绝大多数用这种方法。但关节的不稳，肢体短缩、 疼痛，影响了功能。然而 Falahee 等报道了对全膝关节置换术后感染，用这一方法取得了较 好的疗效，26 例病人中有 15 例术后能独立行走。Lettin 等11指出关节成形术优于关节 融合术。
