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1、家庭责任医师团队签约服务协议书甲方：东山苑社区卫生服务中心 乙方： 电话： 住址： 联系人电话： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员： 家庭健康管理师手机： 1、 乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：、甲方作为乙方的健康管理服务提供者，将乙方提供以下具体服务：服务项目签约居民可在享受茅箭区社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容，热情、周到的优先优惠服务。1.健康评估和指导规划。对签约的家庭每年进行一次健康状况评估，并根据评估结果，制定健康指导规划。2
2、.健康信息早知道。及时将健康教育资料发放到签约的居民；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发公共卫生事件信息告知签约居民；鼓励并帮助签约居民参与健康活动。3.分类服务我主动。根据居民健康状况和需求，特别是 65 岁以上老年人、0-6 岁儿童、孕产妇、 、高血压、糖尿病、重性精神障碍等慢性病重点人群，主动提供健康咨询和分类指导服务。4.贴心服务我上门。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。5.优惠服务积极做。高血压患者每年免费查血糖一次，糖尿病患者每季度免费查血糖一次，并做好每年四次面对面随访。对 65 岁以上老人每年免费体检一次，包括血脂、血糖、血、尿
3、常规、肝肾功、心电图等。6.转接转诊服务好。家庭责任医师团队作为签约家庭顾问，指导家庭药箱配置，提供预约专家，协助就医双向转诊等其他健康项目。7.开展慢病自我管理小组，建立健康自测站，成立高血压、糖尿病健康俱乐部，每两个月活动一次，引导居民会员进行健康自我管理。8.做好社区常见病、多发病的诊疗和护理工作，及时为社区居民解决疾病的痛苦。对疑难重症病人负责转诊并护送到上级医院救治。对慢性病行动不便的病人做好康复工作。实行 24 小时值班制，随叫随到，为社区居民提供就诊、出诊、转诊、体检、咨询等一切方便。、甲方应尊重乙方的隐私权及要求，未经乙方同意不得随意泄露其健康信息和隐私。、乙方自愿接受以上服务，主动将现存问题毫无保留地告知甲方并及时将健康状况的变化告知甲方，积极配合甲方的服务。、以上服务项目为基本服务项目，不收取费用。乙方如有需求可经双方协商增加和细化服务内容，如涉及收费项目，则按照相关规定执行。乙方现存健康问题：1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.脑血管病 5.肿瘤6.重性精神疾病 7.慢性阻塞性肺疾病 8.其他疾病 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方自签字之日起生效，有效期至 年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）： 乙方（盖章）：年 月 日 年 月 日解约时间： 解约原因：甲方确认： 乙方确认：
