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1、麻黄汤及其类方陈瑞春麻黄汤及其类方陈瑞春伤寒论中的麻黄汤类方，是以麻黄汤为基础化裁的。通过对麻黄汤类方的了解，不仅可以看出仲景组方的规律，而且可以对表寒实证及其兼变证的病机加深理解。现就其方义、病机等问题讨论如下： 一、方意解析一、方意解析 麻黄汤方是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药所组成。在麻黄汤的基础上演变的一类方有大青龙汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，以及麻黄加术汤、麻杏薏苡甘草汤(后两方金匮要略方)等 8 个方。 麻黄汤用麻黄辛温发散，宣肺解表，配桂枝以增强其发汗之功，伍杏仁利肺气止喘，佐甘草以缓诸药，主治表寒证的恶寒，发热，无汗，脉浮紧等症。大青龙汤即是麻黄汤
2、加石膏、生姜、大枣；麻杏甘石汤即在麻黄汤中去桂枝加石膏，两方主药只一味之差，主治功用则相去很远。前者为寒邪郁热所以石膏用量(如鸡子大)较小，后者是寒邪化热，故在麻黄汤中去桂枝且加重石膏的用量(250g)，两者不同之处在于寒热的轻重，用石膏之多少。以上三方的演变过程是：麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤(这里提出白虎汤，是便于理解表寒实证郁阳化热，变成里热实证，即是太阳病实则多传阳明的意思)。 在这里，还应当提出后世在麻黄汤基础上化裁的三拗汤。本方即麻黄汤去桂枝而成，旨在宣肺止咳，无须发汗，故用麻黄宣肺散寒，杏仁降气平喘，伍甘草以协调诸药，主治寒邪闭郁，肺气不宣的感寒暴喘或日久咳嗽，所以桂枝当
3、去。此方配伍精当，主治功用明确，比较容易掌握，是临床治疗寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委实即麻黄汤的变局。 小青龙汤方的组成，取麻、桂二方之意，加人温肺化饮药而成。方用麻黄配桂枝发散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍，意在调和营卫。姜、细、味、半夏是治寒饮的要药，其中干姜、细辛既温且散，半夏降逆除痰，又合五味子、芍药的收敛，以防麻、桂、姜、辛宣发太过之弊。全方虽只 8 味药，可分为三组，一是麻桂的宣散，一是姜辛的温散，一是芍药的酸敛，共同组成发中有收，攻中有守的方剂。为治外有表寒，里有水饮的寒饮宿肺证的首选方。本方与大青龙汤相比较，彼为表寒里热的表寒郁热证，此为外有表邪，里有水饮的表寒里水证，二方
4、发表药相同，攻里药则异。如果小青龙汤证兼有里热证时，亦可加入石膏，使之温清并用，以达到水热俱去的目的。 至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤，两者均为表兼里虚证，麻黄配附子发中有补，发表而不伤阳，即所谓“温经发表” ，如配细辛则表散之力更甚，若配甘草则发散之力更微。又麻黄加术汤与麻杏薏甘汤，前者即在麻黄汤中加白术，主治风寒湿；后者即在麻黄汤中去桂枝加生苡米，主治风湿热证。总之，麻黄汤类方，药味简练，功用专一，如一服即汗出，二服则可减量或停服，不可过量。 伤寒论中提出衄家、疮家等诸禁用麻黄汤例，应当慎重，不可粗疏。二、病机证候二、病机证候 麻黄汤类方所主治的病机，随着体质的差异，病变的不同，因而各
5、方所主治的病机，证候也就不尽相同。兹分述于后： ( (一一) )表寒实证表寒实证 本证由于寒邪郁遏在表，正气向外抗邪，邪正斗争于体表，从病因和证候，以及邪正斗争的趋势而论，故称之为表寒实证。伤寒论说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。 ”又说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 ”太阳是指人体之表，表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表，不论其发热已否，恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚，发热也愈高，这是正气有力抗邪的表现。所以，恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肌表，病不向外越的表现
6、。总起来说，表寒实证的病机是，风寒病邪郁遏人体之表，正气抗邪有力。所以用麻黄汤开表发汗，峻汗以祛邪。关于本证的脉象， 伤寒论中提到浮紧与浮数两种脉象，浮脉主表，紧脉主寒，浮紧是表寒之脉，脉与证相符，是无可置疑的。惟脉浮数一说，似有争议。因为数脉主热，所以认为用麻黄汤不甚恰当。笔者认为，对伤寒论中“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”这条原文，不能孤立地看问题，而应从前后条文和临床证候全面考虑，如果是表证俱在，浮数脉当然也可以用麻黄汤，反之，如果脉浮数，与烦躁、口渴、舌黄干燥等里热证共同存在，麻黄汤则在所当禁。 表寒实证的发展趋势，前人说：太阳表证，实则多传阳明，这是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化热，
7、其结果一般地说是变成里热证，所以伤寒论提出“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之” 。这里的“烦躁”一症就是寒郁化热的着眼点。然而，烦躁为何是寒郁化热的特征?这是因为寒邪在表，郁遏卫阳，恶寒身痛是其特征，而邪实在表，郁遏过甚，蕴酿成里热证，故其主症除发热恶寒身体疼痛而外，关键又在于“不汗出而烦躁” ，所以应当用大青龙汤发之。这就是内经中“火郁则发之”的意思。在伤寒论中还提到“若脉微弱，汗出恶风” ，不可服大青龙汤的禁例，其不可服的理由是因为汗出恶风，是表虚的缘故。病人里无郁热，外无烦躁，且脉是微弱的，当然不能轻易地发散，假如误用了大青龙汤，则可导致亡阳厥逆，筋惕肉（目闰）的变症，这就
8、是误汗伤阳耗液的结果。 麻杏石甘汤证的主症是喘而汗出，病机是表寒郁热，内迫肺气。故用麻黄杏仁甘草石膏汤解表宣肺而清里热。因为本证仍在于表，既不是初感寒邪的无汗，也不是表寒完全化热入里的大热大汗，而是处于寒郁化热的过渡阶段，汗出必不透，身热亦不显，且其兼症多有烦渴、舌苔薄黄、脉象浮数等症，所以柯韵伯有两句名言，他说：“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着。”这就把表寒郁热的病机转归以及麻杏甘石汤、大青龙汤之间的变化说得挺透彻的了。 ( (二二) )表兼湿热证表兼湿热证 金匮要略说：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”又说：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
9、 ”前者为风寒湿痹，后者为风湿热痹，两者均属麻黄汤证的变局，但两方所主又同中有异，麻黄加术汤证是湿邪在表，所以突出“身烦疼”的主症，同时应当看到湿为重浊阴邪，侵犯人体之表，其身疼痛势必还有明显的沉重感觉，以及头重鼻塞，舌苔白而腻，脉象浮紧等症。故用麻黄汤以祛散风寒，加白术以燥湿(有人认为无汗用苍术，有汗用白术，可以参考)。麻杏苡仁甘草汤证是身痛较前轻，且发热日晡为甚，说明湿有化燥化热的倾向。除此，还应当有舌苔白黄相兼而腻，脉象浮数等佐症，故在麻黄汤的基础上去桂枝加薏苡。且原方药量较轻，甘草又倍于麻黄，目的在于小发汗以祛散风湿，使麻黄发散风寒转变为祛散风湿热的方剂，这就体现了金匮要略 “治风湿者
10、微微欲出汗者，风湿俱去”的治湿宜小发汗的治疗原则。 ( (三三) )表兼里水证表兼里水证 本证是外有表寒里有水饮。 伤寒论说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳小青龙汤主之。 ”又说：“心下有水气，发热不渴小青龙汤主之。 ”所谓“水气”是泛指痰饮而言。本证病机是内有宿饮外感寒邪伤及皮毛而闭肺气。所以，其发热不渴应有恶寒的表证，以及咳喘痰多而清稀，舌为润滑脉浮紧等佐证，才能用小青龙汤解散表寒、温化里水，以达到解表化饮的目的。如果发热口渴咳痰黄稠而不爽，那是表热壅肺，则应清凉宣肺、止咳化痰，小青龙就不适应了。主症之差，寒热有别，不能不辨。此外，痰饮里水不兼表证，治疗则应以温肺涤饮入手。可用苓甘
11、五味姜辛半夏汤之类，以温肺化痰蠲饮。这里就不作详细的讨论。 ( (四四) )表兼里虚证表兼里虚证 本证多见于正气虚弱之人，虽然是外感发热，其脉必不浮而沉， 伤寒论说： “病发热头痛，脉反沉” ，这就是寒束于外，阳虚于里，正气虚弱抗病力差的表现。所以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤，以温经发表，方中用麻黄附子一散一温，内外兼顾，如寒盛者配合细辛以增强其温散之功，可称急汗法；如寒邪较轻者用甘草配麻、附，其发汗力较弱，称为缓汗法。临床常见于先有梦遗、滑精，或性交之后感寒；或虽无上述前因，但素体虚弱而感外寒，症见身疼痛恶寒发热不高，面色苍黄而淡，脉浮而无力，用上方小制其剂，往往一剂收效，两剂痊愈。临床
12、实践证明，凡阳虚之体，感受外寒而发病用之多验。 三、病案举例三、病案举例 案一案一 李某，男性，47 岁，工人。患哮喘病已 10 多年。最近因感寒而哮喘发作特甚，夜不能平卧，喉中如水鸡声，痰多清稀，涎沫甚多每夜一茶缸，无明显畏寒，食纳减少。舌质晦暗，苔白腻，满舌痰沫，脉浮而细数，听诊两肺满布湿性罗音，拟用小青龙汤加味： 炙麻黄、桂枝各 5g，五味子 6g，党参、法半夏、白芍、苏子、冬花各 10g，生姜 3 片，炙甘草 6g，服 6 剂。 药后哮喘咳嗽减轻，气息平和近如常人，痰少由稀转浓，大便稀不成形每日 1 次，小便清长，口不渴，食纳稍差，舌质淡红，脉浮弦，拟改用苓甘五味姜辛半夏汤加味： 制半
13、夏 10g，茯苓 15g，炙甘草 6g，陈皮 10g，生姜 12g，细辛 15g，五味子 6g，冬花、苏子各 10g，服 6 剂。 药后诸症悉减，惟夜间有小阵咳嗽，少量白痰，大便仍稀软，脉弦缓，舌润滑，拟用六君子汤加味： 西党参 15g，白术 12g，茯苓 15g，细辛 2g，五味子 6g，陈皮 10g，炙甘草 6g，生姜 3 片，法半夏、苏子、冬花各 10g 服 6 剂咳喘消失，照常上班。 按按 寒饮宿肺用小青龙汤温肺化饮此为常法，但在外感解除后，应温补脾肺，使之肺气充脾健运，才能巩固疗效。 案二案二 戴某，男性，成年，农民。病者在春播期间，突然半夜间两脚疼痛，醒来后两脚不能步履，次日即来邀
14、出诊。询其病史，发病 2 天以前，两下肢即有疼痛，踝关节处红肿。因下田劳动后疼痛更甚，以至不能行走，并伴有诸身疼痛，发热恶寒无汗，小便短黄，口不甚渴，舌红苔黄滑润，脉象浮数而软，拟用麻黄杏仁薏苡甘草汤合三妙散加味： 麻黄 6g，杏仁 10g，生薏苡仁 15g，苍术、黄柏、牛膝各 10g，海桐皮 15g，甘草 10g。 服 2 剂即能行走，继服 3 剂，肿痛痊愈，恢复劳动。 按按 痹证是由于风寒湿三气为病，故投麻杏苡甘汤宣肺利湿，合三妙散燥湿清热，病因与脉证相符，方药与病机吻合，临床收效较为满意。 案三案三 韩某，男性，28 岁，职工。病者因暴雨衣裤尽湿，又酒食暴进，当夜寒热交作，烦渴引饮。次日
15、请西医诊治，第三日改就中医，服银翘散一剂不效。就诊时上午，体温 395 度。虽值炎暑，被单裹身仍恶寒，肌肤干燥少汗，烦躁不眠，扬手掷足，大声叫喊：“周身痛” ， “胸口难过” ，头项强痛，不敢转侧，渴喜热饮，面色赤，痰色白而质稠黏，咳不畅，口淡，舌苔尖白根薄黄，脉浮数有力，大便三天未行。处方： 生麻黄 10g，桂枝 6g，杏仁 10g，甘草 6g，生石膏 30g(先煎)，生姜 3 片，红枣 12 枚。 1 剂水煎服。当日上午 10 时煎服 1 次，下午 2 时服第 2 煎，1 小时后，汗出由少到多，头上出气如蒸，衫裤尽湿，换衫裤后，去盖身之被单，汗出渐减，夜能安睡。次晨醒来，各症如失。休息一日，恢复工作。 按按 临床上表寒郁热证甚多见，但往往被发热偏高而忽视表寒，遂用清凉退热药，每多导致病延日久。如本案用大青龙汤发之，一汗而解，其病如失，耐人寻味，值得学习。
