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1、内内 科科 学学 教 案第 1 次课 教学方式 大班课 授课时间 2007 年 6 月 日教学班次临床医学院 04 级题目高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风Hyperuricemia And Gout学 时 数1 1 学时学时目的、重点和难点目的：目的： 1.掌握痛风的临床表现、分期、诊断及治疗原则。2.熟悉高尿酸血症和痛风的病因和发病机制。重点：重点： 1.痛风的临床表现、分期及辅助检查。2.痛风的诊断思路及治疗原则。难点：难点： 痛风的临床分期与治疗原则一致性的掌握。授课设计授课方式及时间安排：通过多媒体结合板书，采用启发、提问、举例等形式讲解授课方式及时间安排：通过多媒体结合板书，采用启发
2、、提问、举例等形式讲解1.以病例引出高尿酸血症和痛风的概念； 2.运用多媒体技术，图文并茂地讲解高尿酸血症和痛风的病因、发病机制； 3.以痛风发病的基本原因“高尿酸血症”为起点，采用启发式方法，深入浅出地引出临床症状、体征和辅助检查，简明扼要地总结痛风的诊断流程； 4.结合临床实际，讲授鉴别诊断和治疗原则，并对本次课程进行英语小结。 教研室审阅意见 （教学组长或主任签名）授课单位：长海医院内科教研室 授课教员：赵东宝 第 1 页内 容教具及时间分配高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风Hyperuricemia And Gout同学们好！在讲课之前，我先给大家讲这样一件事：那是我刚当医生不久，有一天
3、凌晨 4、5 点钟的时候，一位 40 多岁的男病人被人背着冲进了急诊室，只见他满头大汗，还“哎哟哎哟”的叫个不停，表情也十分痛苦。经过检查以后我发现，除了他的第一跖趾关节（也就是我们俗称的大脚指头）出现了明显的红肿和皮肤发烫以外，其它都没什么异常。同学们可能要问了，就这么一个小小的关节炎怎么就会让他痛成这样，他到底得的是什么病呢？这就是我们今天要学习的高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风，英文全称 Hyperuricemia and Gout。Hyperuricemia 高尿酸血症，gout 就是痛风。通过这节课的学习，同学们要重点掌握的是痛风的临床表现、分期以及如何进行诊断和治疗。首先，让我们看
4、一下什么是高尿酸血症和痛风，它们之间有什么区别和联系呢？一、概念一、概念高尿酸血症从字面上很容易理解，指的是血里的尿酸尿酸水平增高，这是由体内嘌呤代谢障碍导致的，男性血尿酸7.0mg/dl，女性6.0mg/dl，就称为“高尿酸血症” 。如果高尿酸血症进一步导致了人体组织损伤并出现了相应的临床表现，这就是痛风。从这个概念中我们可以看出，高尿酸血症是痛风发生的先决和必要条件，那高尿酸血症和痛风又是怎么发生的呢？下面我们就来了解病因和发病机制。二、病因和发病机制二、病因和发病机制要揭开这个谜底，我们首先要知道尿酸的生成和排泄途径。尿酸是嘌呤代谢的终产物，体内嘌呤的来源有外源性和内源性两个途径，我们每
5、天的饮食中那些富含嘌呤的食物就属于外源性，它们最终是在开场白幻灯 132 举例一举例一英文板书： Hyperuricemia and Gout英文板书：Conception幻灯 452英文板书：uric acid英文板书：Etiology and pathogenesis幻灯 69第 1 页 共 13 页内 容教具及时间分配肠道被代谢为尿酸的。内源性来自于人体内核苷酸或核蛋白的分解，这也是嘌呤的一个主要来源。而尿酸的排泄主要由肾脏完成，这个排泄过程前后共经历了四大步骤的转换：首先在肾小球全部滤过，然后绝大部分滤过的尿酸又被肾小管重吸收，而后再经历肾小管的分泌和肾小管的再次重吸收，最后只有大约
6、812的尿酸从尿中排出。在了解了尿酸的生成和排泄途径以后，能导致高尿酸血症的原因就很清楚了，生成增多生成增多和排泄减少排泄减少，有的病人也会两者兼有两者兼有：1.生成增多，比如大量进食高嘌呤食物，象海鲜或动物内脏，还有就是体内核苷酸或核蛋白分解增加；2.由于各种原因比如慢性肾功能不全或者是使用了某些药物可以导致肾脏对尿酸的排泄减少，这被认为是造成高尿酸血症的一个最主要的原因，占了所有原因的 90；痛风又是如何从高尿酸血症发展而来的呢？在人体体温 37和pH 值 7.40 时血里的尿酸是以尿酸盐离子的形式存在的，它是可溶性的，在机体存在高尿酸血症的情况下，有一些环境因素比如温度（低温的环境尿酸容
7、易沉积） 、酸碱度（因为尿酸是酸性物质，所以很好理解，在酸性环境中它也容易沉积） ，其它还有创伤和精神因素等等的影响，可以使尿酸盐析出形成结晶，然后在软骨、滑膜以及周围组织沉积并引发炎症，但是尿酸盐无法通过血脑屏障，所以可以这样说，除了脑以外，人体的任何组织都可以出现尿酸盐结晶的沉积，并由此引发了一系列的临床表现。三、临床表现（三、临床表现（clinical manifestations）痛风的临床表现具有很多特点，同学们如果能够掌握这些特点，那痛风的诊断就不难了。痛风的临床表现主要包括痛风性关节炎、痛风结节和肾脏损害。（一）（一） 痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎有急性和慢性之分，我们发
8、现急性关节炎发作之前3通过动画形式讲述英文板书：Clinicalmanifestation幻灯 101912 第 2 页 共 13 页内 容教具及时间分配往往存在着一些诱因。比如大量进食动物内脏和海鲜这些高嘌呤食物、饮酒过量、过度疲劳还有受凉感冒、关节外伤和过度运动等等，这些都被认为是引起关节炎急性发作的“罪魁祸首” 。1.急性痛风性关节炎这位患者右脚的第一跖趾关节有明显的红肿，皮肤有点发亮，摸上去还有点发烫，这就是急性痛风性关节炎。这时候我们听到病人主诉最多也是最严重的就是一个字“痛” ，痛风痛起来还是很有特点的：很多病人都是在睡梦中被疼痛惊醒的，也就是午夜起病午夜起病，这主要是由夜间温度较
9、低以及晚餐的高嘌呤饮食所导致的，常常表现为下肢不对称的单关节炎单关节炎，关节炎发作之前没什么征兆，但一旦痛起来却是非常的厉害，我们来看看古代西方人是怎么比喻痛风的？他们把痛风比做是魔鬼咬住了脚，所以很多病人都痛的无法忍受，连袜子也不敢穿，晚上睡觉也不能盖被子，非得把两脚或手伸在外面，好像只有这样才会让他们感觉舒服一些，这就是“剧痛难忍剧痛难忍” 。虽然是剧痛难忍，但就算不治疗，疼痛一般也会在几天或几周内自动消失，而关节外形和运动功能也恢复了正常，我们在临床上把它称为“自限性自限性” 。除了关节症状以外，很多病人还可以出现畏寒、发热、头痛的全身症状。我们刚才了解了这么多急性痛风性关节炎的临床表现
10、，其实同学们只要记住：午夜起病、单关节炎、剧痛难忍和具有自限性，这四点其实也就是急性痛风性关节炎的四大临床特点。不管是开头还是刚才那位病人，我总是反复提到了一个关节，就是第一跖趾关节。跖趾的英文缩写是 MTP，第一跖趾关节就是 the first MTP joint。我为什么要反复提到这个关节呢？因为大约 50的痛风病人以这个关节为首发关节，90的病人在病程中都有第一跖趾关节的累及，为什么这个关节这么容易受累呢？这其实和它所处的位置和结构有关，因为第一跖趾关节它承受了我们人体在行走时最大的体重应与幻灯结合，重点强调 4 个临床特点英文板书:monarthritis再次强调 4 个特点第 3 页
11、 共 13 页内 容教具及时间分配力，会引起细小关节软骨的损伤，这样就使得尿酸盐容易在这个关节里沉积。我们已经知道第一跖趾关节是痛风性关节炎最容易受累的关节了，那其它还有哪些部位也会受到累及呢？比如足背、踝、足跟、膝、腕、掌指关节，还有肘关节都是比较容易受累的部位和关节。痛风来得快，去得也快，但我们绝不能说痛风可以不治而愈。因为一次痛过之后，关节只是炎症消除了，看上去和正常人一样，但实际上，尿酸盐的结晶并没有消失。我们在临床上发现有这样一些痛风病人，他们工作忙，压力大，经常还要出去大吃大喝，大鱼大肉，造成关节炎反复发作，甚至一侧关节红肿热痛刚刚好转，另一侧关节或其它关节红肿热痛紧跟着就发生了。
12、久而久之，随着病程的进展，单关节炎变成了多关节炎，发作次数越来越多，而间歇期却越来越短，逐步就转为了慢性痛风性关节炎。这位患者的第一跖趾关节明显的肿大畸形，通过 X 线片可以看到骨质被破坏了而且关节间隙变窄，那么到底是什么物质造成了这些改变呢？从这张模式图里我们可以清楚的看到就是这些不断沉积的尿酸盐结晶侵蚀了骨质，造成了关节的破坏和畸形进而影响了关节功能。我们把这种尿酸盐结晶称为“痛风结节”，也称为“痛风石痛风石”。（二）（二） 痛风结节痛风结节大家现在看到的这些都是痛风结节，它们的出现代表疾病已经进入晚期，痛风结节以关节软骨和它的周围多见，好发于外耳，尤其是耳轮，那大家想想为什么在外周关节表
13、面和耳轮好发痛风结节呢？ 对，其实很简单，因为这些部位的温度较低，所以尿酸盐容易沉积在这里。就如大家看到的，痛风结节呈类圆形，大小不一，小的象芝麻一样小，大的可以象鸡蛋那么大。这位患者的痛风结节很具有代表性，我们用肉眼就能清楚地看到薄薄皮肤下面的白色物质。如果切开皮肤，我们就看的更清楚了，这举例二举例二英文板书：tophus（单）tophi （复）问题一问题一提问一提问一第 4 页 共 13 页内 容教具及时间分配些白色豆渣样物质就是尿酸盐结晶，怎么来证实？涂片后在普通显微镜下我们看到了一些杆状针状物，但不是非常清楚；这是偏振光显微镜下看到的，这些黄色或蓝色的细针状结晶，也就是我们教科书上所说
14、的“双折光双折光”结晶，它对于痛风的诊断是具有决定意义的。它对于痛风的诊断是具有决定意义的。（三）（三） 肾脏损害肾脏损害痛风虽然表现在关节，却属于全身性疾病。如果不及时治疗，痛风的进一步发展还会影响到其他脏器，比较常见的就是肾脏了。我们人体每天的尿酸有 2/3 是通过肾脏排泄的，如果血里的尿酸含量增高，势必会加重肾脏的负担。常见的肾脏损害主要包括：痛风性肾病和肾结石。1.痛风性肾病痛风性肾病是由于尿酸盐在肾髓质内沉积引起了间质性肾炎，它可导致肾小球损伤最终引起肾脏的硬化。由于间质性肾炎主要影响的是肾小管，所以早期表现就以尿液的浓缩稀释功能减退为主，比如夜尿增多和尿比重的下降，随着病情的进展，
15、也可以出现蛋白尿和血尿，这代表肾小球也受到了损害。2.肾结石肾结石尿酸结晶如果在肾脏沉积下来就可以形成肾结石肾结石，这位病人是因为“剧烈的左侧腰痛和血尿”来就诊的，他有时小便里还排出一些象玉米粒一样大小的石头，腹部平片没发现什么异常，但是根据他的临床表现高度怀疑有尿酸性结石存在的可能，因为尿酸性结晶可以透过X 光照射，属于阴性结石，腹部平片很难发现异常，于是又加做了静脉肾盂造影，结果在他的左侧肾脏发现了有结石的存在。（四）（四） 临床分期临床分期根据痛风的临床演变过程我们把它分为了四期，包括无症状期、急性期、间歇期和慢性期。1.无症状期无症状期 顾名思义，没有任何临床表现可有高尿酸血症；就这一期，有很多患者可以持续几年甚至十几年的时间而没有任何的症英文板书：birefrigent英文板书：gouty nephropathy英文板书：renal lithiasis举例三举例三状。第 页
