骨颈骨折 (4)

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1、不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析 作者：侯永洋 庞施义 赵家宏 徐亚斌 作者单位：江苏省南京市迈皋桥医院骨科，江苏 南京 210028 【摘要】 目的 比较分析应用不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法 对 55 例 65 岁以上股骨粗隆间骨折的患者分别应用股骨近端解剖钢板固定 (A 组 15 例)、动力 髋螺钉内固定(B 组 23 例)和改良 Gamma 形髓内钉内固定(C 组 17 例)三种手术方法进行治 疗。比较三组手术时间、术中出血量、术后负重时间及随访时 Sanders 评分结果和并发症 发生情况，并进行临床和统计学分析。结果

2、随访 536 个月(平均 9 个月)，三组术式的优 良率分别为 66.7、78.5和 94.1，C 组优良率和 A 组比较差异有显著性意义(P0.05)。 C 组与 A、B 组的手术时间、术中出血量以及术后负重时间比较，差异有统计学意义 (P0.05)；三组住院时间、A 组与 B 组在手术时间及术中出血量比较，以及 B 组与 C 组优 良率比较，差异无显著性意义(P0.05)；A 组并发症较高，有髋内翻 2 例、断钉退钉 2 例， 浅表感染 1 例，B 组和 C 组并发症主要为大粗隆骨折 2 例和髋内翻 1 例。结论 老年股骨 粗隆间骨折宜采用改良 Gamma 形髓内钉固定，手术固定牢固，创伤

3、小，负重早，并发症 少；对于稳定型骨折且手术承受能力较好的患者，动力髋螺钉固定术后疗效满意。 【关键词】 老年 股骨 粗隆间骨折 内固定Analyze of the Results of Different Operative Precedures for the Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures HOU Yong2yang，PANG Shi2yi，ZHAO Jia2hong，et al (Department of Orthopaedics，Nanjing Maigaoqiao Hospital，Nanjing 210028，China)

4、Abstract：Objective To compare the clinical results of different operative precedures for the erderly intertrochanteric fractures.Methods 55 cases of over 65 years old with intertrochanteric fractures were operated with three different operative methods：open reduction and fixation with anatomic plate

5、 in 15 cases，23 patients with dynamic hip screw (DHS) and 17 cases with Gamma nails；the clinical data such as operation time，amount of blood loss，hospitalization time and the time of walking were collected and statistically analyzed.Results All the cases were followed up for 536 months (mean 9 month

6、s) after operation，the excellent and good rate in A group，B group and C group were 66.7、78.5 and 94.1 respectively.there was significant difference between Gamma nail group and anatomic plate group；in the three groups，amount of blood loss，average operation time were statistically different (P0.05).t

7、here is no significant difference in hospitalization time in the three groups.Conclusion Gamma nail comparing with the DHS and anatomic plate is the best internal fixation device for femoral intertrochanteric fractures in the aged people，its advantage is simple manipulation，shorter operative time an

8、d clinical healing time，firmer fixation and fewer blood loss；and DHS for some cases of type A1 fracture is satisfactory also.Key words：elderly；femoral；intertrochanteric fractures；internal fixation股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，切开复位内固定的手术治疗已成为一种积极有效 的治疗措施。但老年股骨粗隆间骨折的患者常合并严重的内科疾患，脏器功能常有所减退， 手术患者耐受性差，较大创伤及较长时间的手术相关并发

9、症较高1，2 。因此根据老年患 者的创伤特点，做好围手术期处理的同时选择创伤较小，有效固定，操作更简单且能够早 期功能锻炼的手术方式尤为重要。为了探讨治疗老年人股骨粗隆间骨折安全有效的内固定方法及其疗效，我们对采用手术治疗的 55 例老年粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾， 现总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 55 例，男 21 例，女 34 例；年龄 6583 岁，平均 73 岁。根 据 AO 分型，A1 型 12 例，A2 型 25 例，A3 型 18 例。并发高血压病 19 例，糖尿病 21 例，冠心病 7 例，贫血 12 例，慢性肺部疾患 3 例，脑血管疾病 1 例。采用解剖

10、钢板治疗 15 例，采用 DHS 治疗 23 例，采用改良 Gamma 钉治疗 17 例。1.2 围手术期处理及手术方法1.2.1 围手术期处理 常规胫骨结节牵引，三大常规、肝肾功能、胸片和心电图检查， 必要时行心脏超声检查，评价患者全身情况及对手术的耐受能力，使血压小于 160/90 mmHg，血糖小于 8.0 mmol/L，控制心律失常，并纠正贫血，使血红蛋白大于 100 g/L，白 蛋白值大于 30 g/L。1.2.2 手术方法 常规硬膜外麻醉，仰卧位，牵引患肢并 C 型臂透视，骨折复位满意； 解剖型钢板和 DHS 组取髋关节外侧入路作长约 15 cm 切口，暴露大转子和股骨上端，手法

11、复位骨折端。解剖型钢板组：近端自大粗隆向股骨颈采用 3 枚 6.5 mm 松质骨螺钉固定， 尽可能复位小转子并行股骨近端螺钉固定；DHS 组：通过插入股骨前方克氏针或 C 臂判断 前倾角，用导针经 T 型角导向器于粗隆下 3 cm 小粗隆水平处，经股骨距打至股骨头的软 骨下，顺导针扩孔及攻丝后旋入拉力主钉，套入滑动钢板固定；改良 Gamma 钉组：伤肢 位于内收位，于大转子顶点上作 5 cm 纵形切口，肌间隙分离显露大转子顶点，剥离周围肌 肉后触及大转子，在其顶端偏内侧选择 Gamma 钉的入口，保证开口与股骨髓腔轴一致， 置导针于髓腔，髓腔扩大器扩大，手推入带连接器的主钉，透视下位置满意后锁

12、钉。1.3 疗效评定标准 依据 Sanders 髋关节创伤股骨粗隆间骨折的评定标准，其内容包 括疼痛、行走的步态、功能、日常生活的能力及术后放射线的评估，各 10 分，总分 60 分， 优秀：5560 分，良好：4554 分，差：3544 分，失败：小于 35 分。1.4 统计方法 应用 SPSS 11.5 统计软件进行统计学处理，各组优良率采用 2 检验； 三组手术时间、术中出血量、下地负重时间采用 t 检验，P0.05 差异有统计学意义。2 结 果所有患者随访 536 个月，三组术中出血量、手术时间、住院时间、术后负重时间以 及术后功能恢复情况见表 1，经两两 t 检验，改良 Gamma

13、钉组与解剖钢板内固定组及 DHS 组比较，在术中出血量、手术时间、术后负重时间方面差异有统计学意义(P0.05)；三组 住院时间比较无显著性差异(P0.05)；三组术后的优良率分别为 66.7、78.5和 94.1；功能优良率比较：Gamma 钉组优于解剖钢板固定组(23.942，P0.05)， Gamma 钉和 DHS 组功能优良率比较差异无统计学意义(21.928，P0.05)。并发症情况：解剖钢板固定组发生髋内翻 2 例，断钉退钉 2 例，浅表感染 1 例； DHS 组进钉点股骨转子间再骨折 1 例，髋内翻 1 例；Gamma 钉组股骨转子间再骨折 1 例， 本组未出现侧板和髓钉断裂以及

14、主钉切割头颈并发症。3 讨 论3.1 术前的一般处理 老年股骨粗隆间骨折常合并多种内科疾患，甚至有的患者并存 多种内科疾病。本组资料有 39 例(占 71)合并内科疾患，其中有 15 例合并两种以上疾病， 术前重点对心血管、肺部疾患，糖尿病及贫血等进行控制和调整，使血压小于 160/90 mm Hg，无严重心律失常，血糖控制小于 8 mmol/L。Babineau 等3建议以血糖水平略高于正常(6.4 mmol/L)为宜，血尿素氮小于 8.0 mmol/L，转氨酶不超过正常的一倍为宜。黄公怡 等4认为手术禁忌证主要有急性表 1 三组内固定相关数据及术后功能比较心肌梗塞或脑溢血在 3 个月内的、

15、伤侧肢体有深静脉血栓的以及合并难以纠正的重要 脏器功能不全的。刘蜀彬等5认为对髋关节手术风险影响较大的因素有总蛋白量、血红 蛋白较低和伤前活动能力差等，对于伤前活动能力差、不能自理、提示患者心肺功能代偿 能力欠佳的患者，应引起重视；对总蛋白量低于 30 g/L 及血红蛋白低于 9 g/L 的患者，应 给予输血或输注白蛋白支持；骨折后长时间卧床，会使功能不佳的脏器进一步衰退，情况 恶化，导致失去手术机会或增加手术的危险性，所以应尽可能缩短术前准备时间，不一定 待生理指标完全正常，及早手术；常规麻醉科会诊，选择对呼吸、循环系统以及内环境影 响小的麻醉方法，本组主要采用连续硬膜外麻醉，因其用药可控性

16、较强，术中加强监护和 维持有效循环血量，术后动态观察随时调整。3.2 股骨粗隆间骨折手术方式的选择及其对疗效的影响 股骨转子间骨折髓外钉板固 定主要有解剖型钢板和 DHS 等。解剖型钢板的外形比较匹配粗隆部外部的解剖形态，对股 骨粗隆外侧骨块有较好的包容性，当粉碎性骨折时，为适当调整角度及寻找不同平面固定 点创造了条件，避免出现螺钉进钉处在骨折线上的缺陷，近端固定的多枚松质骨螺钉拉力 作用可使骨折端压缩，3 枚松质骨螺钉呈现三角形置入股骨颈，对骨的把持作用相对增加， 有一定的抗旋转能力，文献报道6疗效较好。我们早期使用该类固定 15 例，体会到解 剖型钢板对于 A1 型骨折，无论复位还是操作固定简单方便，但对于大部分 A2 型及 A3 型 骨折，复位困难同时需增加小转子的复位以增强内侧支撑力，对于小转子骨折及内侧较大 的皮质骨块常需加用拉力螺钉固定，以提高稳定性，常常增加了手术的创伤和延长了