《协和医院心血管病诊疗常规((2)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《协和医院心血管病诊疗常规((2)（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、协和医院心血管病诊疗常规协和医院心血管病诊疗常规(2)(2)览协和医院心血管病诊疗常规第一节 心力衰竭慢性心力衰竭心力衰竭（heart failure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。 【临床主要表现】1、左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功
2、能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2 亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。 【辅助检查】1、X 线检查 心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF 值） ，舒张功能：E/A 值1。3、心电图检查 了解心肌缺
3、血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查 儿茶酚胺（CA） 、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS） 、脑钠肽（BNP） 、细胞因子（TNF-、IL-10、TGF-1）6、6 分钟步行试验 6 分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，62 分钟步行预测对步行 100 米-450 米/6min 的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(CI)小于 2.5 L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于 12 mmHg。 【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级 NYHA
4、心功能分级(1928 年，根据患者自觉活动能力分级)：级：活动量不受限制，级：体力活动轻度受限，级：体力活动明显受限，级：不能从事体力活动。ABCD 心功能分级(1994 年，根据心脏客观检查结果分级)：A 级：无心血管病的客观依据，B 级：有轻度心血管疾病，C 级：有中度心血管疾病证据，D 级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。 【治疗】治疗原则1、 治疗原则： 病因治疗：去除心力衰竭的始动机制； 调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑； 缓
5、解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法 1、病因治疗基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。 32、减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制 5g 左右和水 1.5L 以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。利尿剂的应用：武都力 1 片 qd。氢氯噻嗪（hydrochlo
6、rithiazide）2550 mg qd，速尿(furosemide)2080 mg qd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3、增加心排血量洋地黄制剂洋地黄类药物的选择：地高辛（digoxin） 0.125mg0.25mg/d，毛花甙丙（lanatoside C）0.2mg0.4mg + 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤
