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科： 签章： 年 月 日发生时间 年 月 日上午/下午 时 分事故种类1 人车相撞（轻伤 住院 重任 病危 死亡）2 车辆本身（颠覆 冲撞 冲出路外 零件损坏 其他）3 车辆相撞（擦撞 追撞 冲撞 其他）发生地点事故原因事故情况其乘者 现场概图、见证人当 事 人 对 方姓 名 姓 名单 位 单 位本人地址 本人地址联络处 公司地址车种、年份 车种、年份车牌号码 车牌号码驾照号码 驾照号码保险公司 保险公司保险单号码 保险单号码损失额明细 损失额明细损失部分 损失部分备注
