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1、1胸腔穿刺术胸腔穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书。2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿。3、了解病变部位(阅胸片、视触叩听)。4、体位准备：取反椅坐位或取半卧位。5、穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线 7-9 肋间，腋中线第 6-7 肋间(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)二、 用物胸穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、2%利多卡因、5ml 注射器三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套。2、按序准备用物。3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉。4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入
2、，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上 50ml 针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液液，(如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔)。5、助手协助固定针头。6、抽液毕拔针，针眼涂上 3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定。7、整理用物，填写检验单并送检。8、术后严密观察并做好记录四、相关问题及参考答案1.胸腔穿刺的适应症：1）诊断性穿剌：确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。2）治疗性穿剌: 通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力；局部给药。2. 胸腔穿刺的禁忌症？出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染3. 胸腔穿刺的注意事项：
3、1） 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮 10mg，或可待因 0.03g 以镇静止痛。2） 操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射 0.1%肾上腺素 0.30.5ml，或进行其它对症处理。3） 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml 即可；减压抽液，首次不超过 600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂
4、片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需 100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。4） 严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5） 应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6） 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4. 胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理？主要为血胸,气胸,胸膜反应，穿刺点出血,脓胸,空气栓塞等。1)血胸：多由刺破肋间动.静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2)气胸：因穿刺针刺破脏层胸膜或因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行
5、吸收，不必处理，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3)穿刺点出血：局部按压。4)空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。5. 胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么？应如何拔管？指征：胸膜腔引流后，如 24 小时内胸引流液100ml，且不再有气体或（和）液体排出，经 X 线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。2腹腔穿刺术腹腔穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3、体位：取靠背椅坐位或半卧位4、穿刺点选择：左
6、下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点；脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm，偏左或偏右1.5cm；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；少量积液，有包裹性分隔时，须在 B 超指导下定位(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)二、用物腹穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘、2%利多卡因，5ml 注射器或 20ml 注射器三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套2、按序准备用品3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时，示已进入腹腔，连接注射器抽取腹水 5-10ml，留标本送检
7、5、抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定6、术后严密观察并做好记录7、整理用品，填写检验单并送检四、相关问题及参考答案1.腹腔穿刺的适应症：1） 诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。2） 腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。3） 大量腹水，抽水后可缓解症状。4） 腹内注射药物或透析。5） 人工气腹作为诊断和治疗手段。2.腹腔穿刺的禁忌症：1） 既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。2） 严重肠胀气。3） 妊娠。4） 躁动，不能合作者。5） 肝性脑病、卵巢囊肿、包虫病。3.腹腔穿刺的注意事项：1） 术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍
8、白等，应立即停止操作，并作适当处理。2） 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。3） 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4） 术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5） 放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体
9、征，以观察病情变化。6） 诊断性腹穿时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。4.防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法？1） 斜行穿刺。2） 局部按摩压迫数分钟。3） 蝶形胶布固定。34） 粘合胶粘贴如立粘妥等。腰椎穿刺术腰椎穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3、体位：侧卧硬板床上(左侧卧位)，背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部4、穿刺点选择：髂棘最高点连线与脊柱相交处，相当于第 3-4 腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行二、用物腰穿包、无菌手套、棉签、胶布、3%碘酒、75%酒精、2%利多卡因，5ml 注射
10、器，测压管三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套2、按序准备用物3、患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖稍向头部，缓慢刺入(成人深度约 4-6cm，儿童约 2-4cm) 5、当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器(正常 40-50 滴/分，压力 70180mmH2O)，移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检6、术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定。嘱去枕平卧 6 小时7、整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检四、相关问题及参考答案1.腰椎穿刺的适应症：1
11、） 诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性椎管内脊髓病变。a. 测定颅内压力；b. 检以 CSF 测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变。c. 确定有无蛛网膜下腔出血；d. CSF 镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e. 了解椎管有无阻塞；f. 了解颅内静脉窦有无阻塞。2） 治疗方面：a. 鞘内注射药物；b. 蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛。c. 椎管内注射盐水治疗颅压过低者。2.腰椎穿刺的禁忌症：1) 颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。2) 脑疝或疑有脑疝者。3) 腰穿局部皮肤有感染病灶，或脊柱结核者。3.腰椎穿刺的注意事
12、项：1） 严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做 CT、MRI 和眼底检查， 如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。2） 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3） 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。4.脑脊液的正常压力是多少？侧卧位腰椎穿刺的正常压力为 70180mmH2O，超过 200mmH2O 时提示颅高压。5.从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正常脑脊液无色透明。血色或粉红色的
13、脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。4骨髓穿刺术骨髓穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3、体卧位：仰卧位或侧卧位4、穿刺点选择：髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后 1-2cm；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；胸骨，位于胸骨柄或胸骨体(相当第 1-2 肋间隙)；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)二、用物骨穿包、无菌手套、载玻片、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、要时备酒精灯及
14、火柴、2%利多卡因，5ml 注射器三、操作程序与步骤1、术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套2、按序准备用物(穿刺针固定器固定在离针尖 1.5 cm 处)3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔5、拔除针芯，接上干燥的 10ml 注射器，抽吸约 0.2ml 红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成 10 片送检6、抽液毕，将针蕊重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定7、术后严密观察并做好记录8、整理用物，填写检验单并送检。四、相关问
15、题及参考答案1.骨髓穿刺的适应症：1） 各种类型的急、慢性白血病的确诊。2） 协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。3） 部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。4） 寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。 5） 判断血液病疗效。6） 骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。2.骨髓穿刺的禁忌症：血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，慎重操作。3.骨髓穿刺的注意事项：1） 术前应作出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。2） 注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
16、3） 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅 1.35mm，髓腔7.5mm） ，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。4） 抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。5） 骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。6） 如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应做骨骼 X 线检查，不可强行操作，以防断针。4.判断骨髓取材良好的指标是什么？1） 抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。2） 抽出的骨髓液含有脂肪小粒。3） 显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。4） 骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆核细胞之比。5.骨髓穿刺部位有哪些？一般选择髂骨前上棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。6. 抽不出骨髓液有哪些可能？1） 穿刺部位不佳，未达到髓腔。 针套被皮下组织或骨块阻塞。52） 某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性
