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1、内外并治低位肛痈内外并治低位肛痈 7171 例例内外并治低位肛痈 71 例更新日期：2009-03-09 点击： 作者：卢业轩 谢国良 林峰 钟锋 1 临床资料 2 治疗方法 3 疗效观察 4 讨论与体会 1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.133.2 顾伯华，顾伯康，许履和，等.实用中医外科学.上海：上海科学技术出版社，1985，335336.3 广州中医学院.外科学.上海：上海科学技术出版社，1980.274276.4 赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学.北京：中国展望出版社，1998.323.5 陈其华.切开加灌肠治疗肛周脓肿 58 例.湖南中医学院
2、学报，1996，16(2)：31.关键词 肛痈；肛痈饮；金黄膏；小升丹；内外并治肛痈系肛管直肠周围软组织间隙急性感染所形成的化脓性病变，又称肛门直肠周围脓肿。现代把其发生于肛提肌以下间隙者，称为低位肛痈1 。因其容易复发，易遗留肛漏，故治疗颇为棘手。1987 年 3 月1998 年 10 月，笔者对住院的 71 例低位肛痈进行内外并治，疗效满意，现总结如下。71 例患者均参照实用中医外科学*肛门周围痈疽篇的诊断标准2诊断。其中男 58 例，女 13 例；年龄最小 7 岁，最大 76岁，平均 35.6 岁；病程 35 天 20 例，68 天 35 例，912 天 16例；体温 37以下 27 例
3、，37.13818 例，38.13920 例，39以上 6 例；WBC 正常者 31 例，(10.214.9)109/L 33 例，15.0109/L 以上 7 例；属肛周皮下脓肿 44 例，其中未成脓者 13例，成脓者 31 例；坐骨直肠间隙脓肿 27 例，其中未成脓者 6 例，成脓者 21 例；用窥肛器及球头探针在直视下查找到原发感染肛窦(内口)的 65 例，找不到的 6 例。本组病例就诊时局部有表现为实证，有表现为虚证，亦有已成脓者。2.1 内治 自拟肛痈饮由外科真诠的五神汤合黄连解毒汤化裁而成，药物：金银花 20g 黄 柏 15g 土茯苓 30g当 归 10g 山栀子 15g 紫花地丁
4、 15g生甘草 6g 蒲公英 20g 牛 膝 10g牡丹皮 15g 车前子 15g每天 1 剂(儿童取 1/21/3 的剂量)，水煎 2 次取液混合，分 2次温服。加减：发热恶寒加防风 10g，白芷 10g；高热不退加黄芩 15g，知母 15g.其中体温 39以上，WBC 15.0109/L 以上者加用常规量的氨卡青霉素及庆大霉素；大便秘结加大黄 10g(后下)，火麻仁15g；痈块坚硬去车前子，加桃仁 5g，乳香 10g，没药 10g；成脓期去车前子，加穿山甲 15g，皂角刺 9g；气虚乏力加黄芪 15g，党参15g；阴虚潮热去车前子，重用生甘草，加生地黄 20g，知母 15g，地骨皮 15g
5、；脾虚便溏加白术 15g，白扁豆 10g.2.2 外治 初起实证局部红肿热痛敷医宗金鉴的金黄膏；虚证局部红热不显，漫肿闷痛敷本院的光疥膏(方由黄芩、黄连、火麻仁、蜈蚣等组成)。成脓即按常规操作予切开排脓引流3 。其中坐骨直肠间隙脓肿在骶管麻醉下距肛门 3cm 稍靠后处作弧形切开；肛周皮下脓肿作放射状切开，直切至齿线处把感染的肛窦也切开。此后每天按常规换药3 ，冲洗脓腔，选用八二丹、九一丹、生肌散掺于凡士林纱布条上引流至疡腔愈合。最后用象皮生肌膏长皮收口4 。若脓肿切开后，疡腔周围仍结块疼痛者，可于切口的周围敷光疥膏或金黄膏。3.1 疗效标准 符合国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准 1
6、。治愈：症状及体征(包括原发感染灶肛窦炎的症、征)均消失，伤口愈合。好转：症状改善，病灶或伤口缩小。未愈：症状、体征均无变化。3.2 治疗结果 经 629 天的治疗，71 例中治愈 69 例，治愈率97.2%，平均治愈天数 16.5 天。好转 2 例(均因故而于第 10 天出院)，好转率 2.8%.其中未成脓者痈块消散而愈 18 例，痈块缩小 3/4 好转1 例，平均疗程 13.4 天，成脓者经切开脓肿及感染肛窦引流而愈者31 例，平均疗程 17.2 天；只切开脓肿引流而愈者 20 例，好转自动出院 1 例，平均疗程 17.7 天。肛周皮下脓肿痊愈 43 例，好转 1 例，平均疗程 15.9
7、天；坐骨直肠间隙脓肿痊愈 26 例，好转 1 例，疗程平均 17.2 天。对所治愈的病例均进行了随访，其中 30 例 1 年内、38 例半年内、1 例 4 个月内均未见复发或发生肛瘘。现代医学认为，肛痈大多因肛窦、肛腺先后感染、化脓蔓延到肛管直肠周围间隙而引起。低位肛痈包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿及括约肌间隙脓肿，但后者少见，其间笔者所治的 9 例首诊时已成肛瘘，故不归于本文总结报告。本组的两种类型肛痈，与其他肛痈一样，因人体正气盛衰的不同而有虚实之分。但总因湿热下注，火毒蕴结，经络阻隔，瘀血凝滞，热胜肉腐酿脓而成。其一旦生成，多数不易消退，成脓穿溃之后，脓水淋漓，经久不止，均能遗成肛瘘
8、，或虽敛而易于复发，虚证日后易成痨瘵2 。因此，如何提高疗效，防止复发及后遗肛瘘，值得探讨。陈其华5切开脓肿引流的同时，兼用清热解毒中药低压灌肠之法可取，但所治 58例中，仍有 2 例遗成肛瘘。我们认为，肛瘘之治，只要不失时机，内外结合，初起“速消” ，中期“早切透引” ，后期“缓收” 。使其痈块者消，脓毒者净，原发及继发病灶炎症消退，组织修复，病则根治。初起之时，患处湿热火毒刚聚，血滞而未凝；原发炎灶壁的组织未纤维化，灶腔易修复。故最宜消法，但应攻邪务尽，祛邪从速。拟清热解毒、和营除湿之法内治，配以清热解毒，活血消肿之膏药外敷，一方面可消除内部的湿热火毒，使原发的肛窦、肛腺炎症消退，病灶修复
9、。另一方面可使痈块消散。本方乃遵此而设，其中金银花、紫花地丁、蒲公英清热解毒；黄柏、山栀子清热泻火燥湿；牛膝、当归、牡丹皮活血和营、引药到达病所；土茯苓、车前子解毒除湿；生甘草解毒和味。诸药合用，切中肛痈的病因病机，故可收效。但应尽早用药，用足药量，若能耐受者，每天可服上方 2 剂；外敷膏药宜厚、宜超过病灶 35cm.疗程至痈块完全消散及原发感染灶的炎症(征)和内口消失为止。痈至中期(实证 57 天，虚证1020 天)，热胜肉腐而成脓。鉴于患处接近肛肠，周围组织又疏松，故一旦证实其有脓，则应及早切开，不必等“熟” ，以免脓毒四溢，蚀肠成瘘。脓肿切开后，要把疡腔中脓腐洗净，提脓祛腐的小升丹引流条
10、要插到底部，患者也要常换体位，使切口处于最低处，以利于彻底引流。内治原方去利湿之品，加用透脓之味，使整个患部的脓毒、湿热经脓腔、切口外透。若体虚者，宜加“补托” ，益气可加强“透”的动力，补阴可增加“透”的源泉。此期一“透”一“引” ，互相配合，既可把切开部的脓水引尽，又能将未切开的原发灶之毒邪引出。疗程以溃疡泌液转如鸡蛋清般明净为限。但对于没有切开感染肛窦的病例，疗程可适当延长，直至原发灶处肿痛、压痛消失，内口愈合或渗液明净为止。后期为生肌收口期。内治应减少祛邪之品，适当加入健脾生肌、滋阴养血之味，若体虚明显时，应改用托里生肌之法。外治把生肌散凡士林纱布条置入疡腔底部，并逐渐缩短收浅，促使新肌从腔底长起长满。排除遗留“死腔”后，方可使用象皮生肌膏长皮收口。此期的关键是由深出浅，循序缓收，防止假性愈合。至于没有切开肛窦引流的病例，切开其继发脓腔后，其原发灶区已变为内外相通而利于引流，加上中期的及时、有效的治疗，使其脓毒得泄，得净，阻止了炎症的蔓延及灶(管)壁的增厚、硬化，再经此期的生肌，可使灶(管)腔填充修复，达到治本的目的。
