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1、产科医生必读的产科医生必读的 33 点工作感悟点工作感悟1. 产程是一个正常的生理过程，一定要给产妇足够的时间，要有足够的耐心，在第一产程 宫口未开大至 8 厘米阶段。助产士只需对产妇给予精神和心理上的安慰和鼓励，正确判断 胎位及胎头下降程度，胎儿宫内储备情况，产程有无异常给予及时处理。而有的助产士缺 乏耐心，在宫口开大 4、5 厘米左右即嘱产妇用力，急于让产妇尽快分娩。这样往往会造成 宫颈水肿，裂伤，继发宫缩乏力，远期还会引起子宫脱垂，阴道前后壁膨出等。这是不正 确的，不规范，也是不道德的，不能贪图自己的一点私利而做有害他人的事。 2. 做检查的时候,要做到有绝对把握, 打个比方,如果你把前
2、囟当成了后囟, 本来的枕横位就 会被你弄成枕后位,试图转成一个错误的胎方位,如果你含糊过去,就失去了检查的意义.3. 要学会新生儿抢救.4. 产科医生必须要学会接生,在一些大医院中主要由助产士来接生,但遇到难产时由产科医 生来处理,试想如果正常产都处理不了又如何来处理难产?对于出现头位难产臀位难产需阴 道手术助产时一般都需会阴侧切,如果不会会阴侧切就处理不好难产.5. 在工作中一定要细心,无论是检查胎方位还是观察产程进展都不能掉以轻心.一定要做好 胎心监护,发现异常情况后及时查找原因,及时处理,减少胎儿乏氧时间,降低新生儿窒息率.估 计可能发生窒息者要提前准备好复苏设备,进行复苏抢救时既要争分
3、夺秒又要有条不紊,一定 要先清理呼吸道,待呼吸道通畅后再刺激呼吸,不能急于刺激呼吸,减少吸入性肺炎发生.对于 新生儿窒息复苏成功后也不要掉以轻心,严密观察新生儿预防新生儿缺血缺氧性脑病发生.对 已发生者积极送儿科治疗,预防产生后遗症.6. 产房中发生紧急情况，千万不要慌张，要冷静先处理，不可等到上级医师来再处理。7. 胎头矢状缝与骨盆横径接近或一致为枕横位，耳轮位于盆腔的 12 点左右，若双顶径已 降至坐骨棘水平或以下，称为低在性枕横位；若先露较高，胎头矢状缝嵌入骨盆入口之横 径称为头盆倾度不均。若胎头以顶部之一侧嵌入，矢状缝偏后，则为前不均倾；若矢状缝 偏前，则为后不均倾。此类多与骨盆轻度扁
4、平或骶骨形态平直有关。8. 若胎头矢状缝与骨盆前后径接近或一致，大囱门在前，小囱门在后，耳轮向后，即是枕 后位。当胎头在入口平面上，胎头不屈不仰姿势，后囱门指向骶骨岬，称为高直枕后位； 当胎儿在出口平面上，前囱门指向耻骨联合，称为枕直后位。9. 宫口开大 35CM 做内诊，这时的囟门较容易摸清， （胎儿的颅骨重叠的还不狠） ，了解 骨盆情况。根据内诊情况可人工破膜，了解羊水情况，有无胎儿宫内缺氧的状况，帮助医 师、助产士对分娩方式，分娩时间，急救措施做出预先的估计和准备。10. 如果产程进展顺利，产瘤不是继续增大，胎头下降满意，则无论是枕前或枕后都可以 顺利分娩。一般枕后位发生时，产妇常常会伴
5、有过早屏气用力、胎头下降迟缓、胎头干涩、 阴道后部空虚、宫颈水肿等情况，此时一般嘱产妇采取侧俯卧位以帮助胎头旋转。 11. 以前在观察产程时,只要明确诊断枕后位且胎头较大者,就建议其手术,因为胎头位置不正 易造成头位难产,造成新生儿缺氧及损伤.有两次在试产过程中,内诊非常明确,前囟就在耻骨联合下方,并且在第一产程中产妇就有排便感向下屏气,但产力很好,且胎儿不大,预计胎儿体 重 3400g,骨盆测量正常,故抱着试试看的态度,继续观察,结果胎头转为正常位置而顺产.所以 对枕后位的产妇不要放弃试产机会.即便胎位不能转正也可顺产,但胎儿不可过大,且无明显 头盆不称.12. 对于催产素应用方面:无论是诱
6、发宫缩的引产,还是试产过程中出现宫缩乏力,应用催产素 原则都一样,首先掌握好适应症、禁忌症及产前准备.(我想你已知晓应用催产素的适应症、 禁忌症,你只想知道催产素的具体用法.所以这里我不多说.) 用法:用低浓度、小剂量催产素开始循序增加的持续静点方法可随时调整剂量,达到保持生理 性的子宫收缩,一旦出现异常可立即停药. 具体方法:一般用催产素 2.5u+5glucose500ml 中,相当于每毫升液体中含 5 毫单位催产素. 从 8-10 滴/分开始,以后根据宫缩及先露下降情况调整滴速.若 15 分钟未能引起规律宫缩,则 应增加滴速.一般每 15-20 分钟调速一次,直到引出规律宫缩:即每 10
7、 分钟内有三次宫缩,若 10 分钟6 次宫缩为子宫收缩过频,宫缩持续时间60 秒为宫缩过强,宫缩无间歇为强直宫缩, 宫缩持续 45-60 秒为强,持续 30-45 秒为中等,40 滴/分仍未能出现规律宫缩则应增加催产素浓度,一般以瓶内尚有液体量每 100ml 液体增加 催产素 1 单位,并将滴速减半,每 10-15 分钟调节滴速一次,直到引出规律宫缩,最大滴速不超 过 25 滴/分.当规律宫缩出现后或宫口开张后,只要能维持生理性的规律宫缩,应维持或减少 催产素滴入量.引产液体总量每日不超过 1000 毫升,对胎膜已破者若引产一次不成功,可让产 妇适当休息,12-24 小时后再次引产,若再次失败
8、则改行剖宫产为益.对胎膜未破过期妊娠者 每次引产时间至少 6 小时,连续应用两天后若无规律宫缩,第三天根据宫颈条件可行人工破膜 加催产素静点 6 小时仍不能引出规律宫缩,可该用其他方法或行剖宫产. 在用催产素引产前要争取患者本人及家属同意并签字,引产过程中要详细记录开始时间、药 物浓度、滴速、宫缩情况、胎心、宫颈扩张、胎头下降及生命体征监测,画好产程图.点滴过 程中出现宫缩过频、过强或强直宫缩,要及时减量,必要时停用.13. 个人认为在做阴道检查判断难度较大的胎方位时，不仅可以前后囟门的形状来判断， 还可以根据耳屏的方向来判断，若因为此时胎头都有不同程度的受压变形故很难判断时， 我还可以根据构
9、成前后囟门的头骨组成来判断胎方位，实际上就是“数骨头数”的方法， 若是前囟是由两块额骨和两块顶骨组成，用手摸可发现变形的菱形前囟四周有四块骨头及 十字形的骨缝，若是后囟则是由两块顶骨和一块枕骨组成，用手摸可发现变形的三角形后 囟四周有三块骨头及人字形的骨缝，在难以判断胎方位时，千万不能含混过去，特别是需 要上产钳的时候，这时侯以以上三种方法叠加判断，相信一般能够判断准确。14.在产科工作中,应用镇静剂的机会很少,主要应用以下几方面: a.在重度妊娠高血压综合征子痫患者给予静推安定 10mg 或冬眠半量控制抽搐,再应用冬眠 半量维持静点. b.在即降临产的孕妇出现假阵缩时可用安定 10mg 静推
10、消除假阵缩诱发真正的宫缩.假阵缩 往往夜间出现白天消失,腹痛不规律,间歇时间时长时短,持续时间 10-20 秒,假阵缩可以出现 见红但宫颈无明显开大扩张迹象. c.在试产过程中,出现宫缩过强或强直宫缩时应用杜冷丁 100mg im.抑制宫缩. d.也有人在试产过程中出现产程延长,宫颈水肿时应用安定 10mg im 或用阿托品及利多卡因宫颈局部封闭消除水肿.15. 在产房工作中 ，正常产程中应用安定的机会很多。 一般在有规律宫缩宫口开大 23CM，常规破水观察羊水情况，听胎心，如果没有异常给 安定 10MG 缓慢静推，这样可缓解产妇的紧张情绪。软化宫颈，促进宫口开大，对宫颈水 肿的效果更好。如果
11、羊水有污染或胎心异常禁用。也有用安定后 23 小时后分娩的，抑制 新生儿呼吸的，用钠洛酮对抗。16. 在双胞胎分娩时第一个胎儿娩出后,助手应在腹部将第二个胎儿固定 成纵产式并监听胎 心，注意阴道出血，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，通常 20 分钟左右第二胎儿娩出，若 15 分钟仍无宫缩行人工破膜家催产素静点促进宫缩，发现脐带脱垂和胎盘早剥 ，及时用 产钳或臀牵引娩出第二胎儿。若胎头高应行内转胎位术及臀牵引，若第二胎儿为肩先露先 行外转胎位术，不成功该用联合转胎位术娩出胎儿。17. 对于临产时间较长,产瘤较大或是由于胎方位关系摸不清大囟者,我认为摸胎儿耳屏当然 好判断胎方位,但耳屏不是说摸就摸到的
12、.其实可以根据几块颅骨的构成,即通过矢状缝、冠 状缝、人字缝的走向判断胎方位。再结合腹部查体或超声检查能更好的判断胎方位。18. 介绍一下产科内诊破膜的体会： 适应症：产程长，潜伏期大于等于 8 小时或活跃期大于 2 小时无进展，病人已休息，若除 外骨盆问题则破膜。 内诊要求：了解头盆关系，枕位，宫口阻力，胎头塑形，先露高低等。 操作注意： 1，无菌操作，用内诊包，刷手上台； 2，产程中只检查一次内诊，一般由高年医师操作，低年医师由高年带领； 3，不在宫缩时破水，破膜前听胎心； 4，破膜后观察 30 分钟左右，宫缩差要酌情加强，有效宫缩 2-4 小时，产程进展不好，剖 腹产； 5，凡内诊、破膜
13、都要写记录； 6，内诊不超过 2 次。19. 医疗行业是高风险的行业，产科是高风险的科室，产科病人超声、电子监护是必须的， 检查结束，就要向病人及家属交代病情，详细交代目前的诊断、高危因素，阴道分娩的可 能性及分娩过程中可能发生的情况，请患者及家属签字。互相沟通，互相理解，尽量减少 纠纷，产科医生真的非常难，我们不能避免纠纷，但可以尽可能的减少纠纷。20. 在产程处理上最深刻的体会是“过了这个村，没有这个店” 。产程异常一定要及时发现， 及时处理，否则无法补救。比如：潜伏期延长必须在有延长倾向时就分析原因，着手处理， 如评估宫缩、人工破膜，调整宫缩或适时镇静营养休息等；一旦产程进入活跃期，必须
14、宫 缩良好，否则即便宫口能开大，也很容易出现持续性枕横位或枕后位，胎头下降延缓；进 入第二产程后，先露下降最快，如宫缩良好、孕妇屏气用腹压等都正常，胎头长时间不能 着冠，应及时做阴道内诊再次评估阴道分娩的可能性，是否具有阴道手术助产分娩的条件， 或者及早作剖宫产分娩准备，不可存在侥幸等待心理，造成第二产程延长。21. 徒手转胎头必须具备的条件是 1.无严重头盆不称,头盆评分大于等于 7 分者。2.破膜后, 活跃期宫颈扩张延缓或阻滞时。3.经加强产力等对症处理后胎头位置持续异常者。4.胎头位 于棘平或棘下 12cm 时。5.无胎儿宫内不良者。具体方法是 1.常规消毒外阴、阴道,于宫 缩间隙,右手
15、拇指与四指握住胎头(力度适宜,握紧勿施压),右枕后顺时针旋转 90,左枕后逆 时针旋转 90为枕前位,手不抽回,经 23 次宫缩后,握儿头之手感到儿头在下降,并不再回 转时将手抽出。2.如头盆关系较松,只内诊旋转即可完成,但如头盆关系较紧需助手在孕妇腹 部同时向胎儿肢体方向推送儿背至脊前方位。3.如儿头位置低,旋转困难可上推儿头使先露 退至坐骨棘水平或棘上,旋转后待儿头再度下降固定后抽回旋转之手。4.产力不良或宫颈较 厚或水肿者,常规加强产力,给予安定静注或宫颈局部封闭。22. 徒手转胎头的技巧：1.先露高低。先露在2 以上时，手转胎头相对有些困难，转过 来了，松手可能又会滑回去。当然这2 也
16、视乎各人的骨盆深浅，骨盆浅的可能在1 也可 转2.宫口情况。一般来说，宫口近全才易操作。当然宫口的松紧也很重要，有时遇胎心 慢等紧急情况，宫口 56cm，宫口较松、软的，用手稍用力也可推全，从而进行转胎头3.先露及宫口尚不宜转胎头时可暂行侧俯卧位，有助于胎位自转4.转胎头时须相当大力量的，视各人手指大小，能用 5 指可用 5 指，我手大只能用到 34 指。在患者即将有宫缩时先将先露稍往上推，旋转，同时助手在腹部往相同方面转胎 体，或自已另一手在腹部推胎体，宫缩时先露下降，手指保持胎头于枕前位。如接下来又 很快有宫缩那就更理想5.胎头干涩可加些石蜡油23. 产程停滞的通过破水，推安定，转胎头，点催产素又几乎一多半的可以阴道分娩，仔 细观察积极干预很多人是可以自己生的，由此可以解释为何周末或长假期间因产程停滞做 剖宫产的数量明显增加。24. 无痛分娩降低剖宫产率，但要更小心的看着25. 产钳能不拉就不拉，就算出来孩子评分都好，产道也没事，10 多年后脱垂了或孩子学 习差了她都能回来找你，虽构不成威胁，但很添乱26. 不能一味依靠助产士，有问题的
