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1、2011临临床床执业执业医医师师技能考技能考试试体格体格检查检查+基本操作技能基本操作技能+病史采集真病史采集真题题1 1 病病历历分析例分析例题题右右额颞额颞急性硬膜外血急性硬膜外血肿肿病例摘要病例摘要 男性，男性，2323 岁岁，因，因骑车进骑车进行中被汽行中被汽车车撞倒，右撞倒，右颞颞部着地半小部着地半小时时，到急，到急诊诊就就诊诊患者摔倒后曾有患者摔倒后曾有约约 5 5 分分钟钟的昏迷，清醒后，自的昏迷，清醒后，自觉头觉头痛，痛，恶恶心。心。体体检检： ：BPBP 139-80mmHg139-80mmHg， ，P80P80 次次/ /分，一般情况可，神分，一般情况可，神经经系系统检查统
2、检查未未见见阳性体征。阳性体征。头颅头颅平片提示：右平片提示：右额颞线额颞线形骨形骨折。遂将患者急折。遂将患者急诊诊留留观观。在随后。在随后 2 2 小小时时中，患者中，患者头头疼逐疼逐渐渐加重，伴呕吐，加重，伴呕吐，烦烦燥不安，燥不安，进进而出而出现现意意识识障碍。体障碍。体检检： ：T T 3838,BP,BP 160/100mmHg160/100mmHg， ，P60P60 次次/ /分，分，R18R18 次次/ /分，浅昏迷，左分，浅昏迷，左侧侧瞳孔瞳孔 3mm3mm， ，对对光反射存在，右光反射存在，右侧侧瞳孔瞳孔4mm4mm， ，对对光反光反应迟钝应迟钝。左鼻唇沟浅，左。左鼻唇沟浅，
3、左侧侧 BabinskisBabinskis SignSign 阳性。阳性。分析分析一、一、诊诊断及断及诊诊断依据断依据(8(8 分分) )( (一一) )诊诊断断 右右额颞额颞急性硬膜外血急性硬膜外血肿肿( (二二) )诊诊断依据断依据 1.1.有明确的外有明确的外伤伤史史 2.2.有典型的中有典型的中间间清醒期清醒期 3.3.头头部受力点部受力点处处有有线线形骨折形骨折4.4.出出现进现进行性行性颅颅内内压压增高并增高并脑脑疝疝二、二、鉴别诊鉴别诊断断(5(5 分分) )1.1.急性硬膜下血急性硬膜下血肿肿及及颅颅内血内血肿肿：同有外：同有外伤伤史；血史；血肿肿多出多出现现于于对对冲部位；
4、意冲部位；意识识障碍持障碍持续续加重；明确加重；明确诊诊断靠断靠 CTCT三、三、进进一步一步检查检查(4(4 分分) ) 头颅头颅 CTCT 平平扫扫四、治四、治疗疗原原则则(3(3 分分) ) 急急诊诊行开行开颅颅血血肿肿清除清除术术2 2 右右髋髋关关节节后脱位后脱位病例摘要病例摘要 男性，男性，4040 岁岁，右，右髋髋外外伤伤后疼痛，不能活后疼痛，不能活动动四小四小时时四小四小时时前患者乘公共汽前患者乘公共汽车车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车车，右膝，右膝顶顶撞于前座椅背上，即感右撞于前座椅背上，即感右髋髋部部剧剧痛，痛，不能活不能活动动。遂来院。遂来
5、院诊诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查检查：全身情况良好，心肺腹未：全身情况良好，心肺腹未见见异常。异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短骨科情况：仰卧位，右下肢短缩缩，右，右髋髋呈屈曲内收内旋畸形。各呈屈曲内收内旋畸形。各项项活活动动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关足部关节节主主动动被被动动活活动动均可，右下肢感均可，右下肢感觉觉正常。正常。分析分析一、一、诊诊断及断及诊诊断依据断依据(8(8 分分) )( (一一) )诊诊断断 右右髋髋关关节节后脱位后脱位( (二二) )诊诊断依据断依据 1.1.典型的受典
6、型的受伤伤机制机制 2.2.大粗隆上移大粗隆上移 3.3.典型的右下肢畸形表典型的右下肢畸形表现现4.4.右下肢其它关右下肢其它关节节功能正常，感功能正常，感觉觉正常，正常，说说明未合并坐骨神明未合并坐骨神经损伤经损伤二、二、鉴别诊鉴别诊断断(5(5 分分) )1.1.股骨股骨颈颈骨折和骨折和转转子子间间骨折骨折 （骨折机制走路滑倒（骨折机制走路滑倒时时，身体扭，身体扭转转倒地所致患肢短倒地所致患肢短缩缩，患，患髋髋呈屈曲内收外旋畸呈屈曲内收外旋畸形）形）三、三、进进一步一步检查检查(4(4 分分) )右右髋髋正正侧侧位位 X X 线线片可片可证实证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折脱位，并
7、了解脱位情况及有无合并骨折四、治四、治疗疗原原则则(3(3 分分) )1.1.无骨折或只有小片骨折的无骨折或只有小片骨折的单纯单纯性后脱位，性后脱位，应应手法复位，皮索引固定手法复位，皮索引固定2.2.如如髋髋臼后臼后缘缘有大有大块块骨折或粉碎骨折或股骨骨折或粉碎骨折或股骨头头骨折，属复骨折，属复杂杂性后脱位，目前主性后脱位，目前主张张早期手早期手术术治治疗疗，切开腹，切开腹位与内固定位与内固定3 3 右肱骨髁上骨折右肱骨髁上骨折病例摘要病例摘要 女性，女性，6 6 岁岁。两小。两小时时前跳前跳动动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹闹。 。诉诉右肘部痛，不敢活右肘部
8、痛，不敢活动动右上肢。右上肢。遂来急遂来急诊诊就医就医急急诊诊室室检查检查：尚能合作。右肘向后突出：尚能合作。右肘向后突出处处于半屈曲位。肘部于半屈曲位。肘部肿胀肿胀，有皮下瘀斑。局部，有皮下瘀斑。局部压压痛明痛明显显，有，有轴轴心心挤压挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动挠动脉搏脉搏动动稍弱。右手感稍弱。右手感觉觉运运动动正常。正常。分析分析一、一、诊诊断及断及诊诊断依据断依据(8(8 分分) )( (一一) )诊诊断断 右肱骨髁上骨折（伸直型）右肱骨髁上骨折（伸直型）( (二二) )诊诊断依据断依据 1.1.好好发发年年龄龄(10
9、(10 岁岁以下以下) ) 2.2.典型受典型受伤伤机制机制 3.3.局部局部压压痛及痛及轴轴向向挤压挤压痛，并触及骨折近端痛，并触及骨折近端4.4.肘后三角关系正常肘后三角关系正常二、二、鉴别诊鉴别诊断断(5(5 分分) ) 肘关肘关节节后脱位后脱位三、三、进进一步一步检查检查(4(4 分分) ) 右肘右肘侧侧位位 X X 线线片。明确片。明确诊诊断，了解骨折断，了解骨折线线的位置和骨折移位情况的位置和骨折移位情况四、治四、治疗疗原原则则(3(3 分分) ) 手法复位，屈肘位后手法复位，屈肘位后侧侧石膏托固定石膏托固定 4-54-5 周周4 4 张张力性气胸力性气胸病例摘要病例摘要 男性，男
10、性，2727 岁岁， ，1010 分分钟钟前左上胸部被汽前左上胸部被汽车车撞撞伤伤，既往体健，无特殊可，既往体健，无特殊可载载查查体：体：BpBp 80/50mmHg80/50mmHg，脉搏，脉搏 148148 次次/ /分，分，R R 4040 次次/ /分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧紧迫反而加迫反而加重，伴口唇青紫，重，伴口唇青紫，颈颈静脉怒静脉怒张张不明不明显显。气管移向右。气管移向右侧侧。左胸廓。左胸廓饱满饱满，呼吸运，呼吸运动较动较右胸弱。左胸壁有骨擦音右胸弱。左胸壁有骨擦音（第（第 4 4， ，5 5， ，6 6 肋）局部肋）
11、局部压压痛明痛明显显。皮下气。皮下气肿肿。上自。上自颈颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿肿。左胸叩鼓，呼吸。左胸叩鼓，呼吸音消失，未音消失，未闻闻及及罗罗音，右肺呼吸者音，右肺呼吸者较较粗，未粗，未闻闻及及罗罗音。左心界叩音。左心界叩诊诊不清，心律整，心率不清，心律整，心率 148148 次次/ /分，心音分，心音较较弱，未弱，未闻闻及及杂杂音。腹部平音。腹部平软软，无，无压压痛肌痛肌紧张紧张， ，肠鸣肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮音正常，肝脾未及，下肢无浮肿肿，四肢活，四肢活动动正常，未引出正常，未引出病理反射。病理反射。分析分析一、一、诊诊断及断及诊诊断依
12、据断依据(8(8 分分) )( (一一) )诊诊断断 1.1.张张力性气胸力性气胸 2.2.休克休克 3.3.多根肋骨骨折多根肋骨骨折( (二二) )诊诊断依据断依据 1.1.外外伤伤性休克（胸外病史，性休克（胸外病史，BP80/50mmHgBP80/50mmHg） ）2.2.2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压压痛明痛明显显） ）3.3.张张力性气胸（外力性气胸（外伤伤性肋骨骨折，休克，呼吸困性肋骨骨折，休克，呼吸困难难，青紫，主要是广泛性皮下气，青紫，主要是广泛性皮下气肿肿，气管右移，左胸叩鼓，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）呼吸音消失）二、二
13、、鉴别诊鉴别诊断断(5(5 分分) )1.1.闭闭合性气胸（多半无紫合性气胸（多半无紫绀绀，休克等），休克等）2.2.心包堵塞（无心包堵塞（无颈颈静脉努静脉努张张，无舒，无舒张压张压上升，脉上升，脉压压差差缩缩小等小等3.3.血胸血胸( (无胸腔无胸腔积积液体征，如液体征，如伤侧伤侧胸部叩胸部叩浊浊等等) )4.4.多根多多根多处处肋骨骨折肋骨骨折( (无浮无浮动动胸壁，无反常呼吸等胸壁，无反常呼吸等) )三、三、进进一步一步检查检查(4(4 分分) )1.1.立即胸穿，立即胸穿，闭闭式引流式引流 2.2.胸片正胸片正侧侧位位 3.EKG3.EKG、 、BpBp 持持续监测续监测，血气分析等，
14、血气分析等四、治四、治疗疗原原则则(3(3 分分) )1.1.纠纠正休克，正休克，输输血血输输液，保液，保证证呼吸道通呼吸道通畅畅，吸，吸 O2O22.2.胸腔穿刺、胸腔穿刺、闭闭式引流，必要式引流，必要时时开胸探开胸探查查3.3.抗生素防治感染，抗生素防治感染，对对症治症治疗疗： ：镇镇痛、固定胸廓痛、固定胸廓5 5 心包堵塞心包堵塞( (血心包）血心包）病例摘要男性，病例摘要男性，3030 岁岁，半小，半小时时前因前因车祸车祸( (车车速速 180kg/h)180kg/h)发发生生闭闭合性胸部合性胸部损伤损伤既往体健：无心肺疾疾患。既往体健：无心肺疾疾患。查查体：体：BpBp 90/80m
15、mHg90/80mmHg，呼吸急促，呼吸急促，4040 次次/ /分，脉搏整分，脉搏整 130130 次次/ /分。神清合作，痛苦状，呼吸困分。神清合作，痛苦状，呼吸困难难，浅弱，脉搏快，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，弱，有奇脉，颈颈静脉怒静脉怒张张，充盈明，充盈明显显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗罗音，心律整，心音遥音，心律整，心音遥远远，未，未闻闻及病理性及病理性杂杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。分析分析一、一、诊诊断及断及诊诊断依据断依据(8(8 分分) )( (一一) )诊诊断断 1.1.心包堵塞心
16、包堵塞( (血心包）血心包） 2.2.心心脏脏破裂破裂( (不能除外心包堵塞型不能除外心包堵塞型) ) ( (二二) )诊诊断依据断依据 BECKBECK 三三联联症症( (静脉静脉压压升高，升高，BPBP 下降，脉下降，脉细细快快) ) 4 4 分分二、二、鉴别诊鉴别诊断断(5(5 分分) )1.1.心心脏损伤脏损伤: :心前区疼痛心前区疼痛, ,似心梗似心梗样样表表现现,EKG,EKG STST、 、T T 波改波改变变, ,心律失常心律失常,CPK-MB,CPK-MB 上升上升,LDH1,LDH1 上升上升,LDH2,LDH2 上上升升,UCG,UCG 改改变变 2.2.心心脏脏破裂：多破裂：多见见穿透穿透伤伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少，低血容量休克
