重型颅脑损伤并低钠血症临床诊疗分析

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1、 重型颅脑损伤并低钠血症临床诊疗分析重型颅脑损伤并低钠血症临床诊疗分析范洪庚 陈晨【摘要】 目的目的 探讨重型颅脑损伤后并发低钠血症的发生原因、诊断和治疗。方法方法 回顾性分析我院 2002 年 8 月20010 年 8 月收治的 48 例重型颅脑损伤并发低钠血症患者 的临床资料。结果结果 本组病例中, 19 例诊断为 SIADH，其中 17 例治愈，2 例因脑功能衰 竭死亡；29 例诊断为 CSWS，其中 25 例治愈，4 例因原发性脑损伤过重死亡。结论结论 及早 发现、正确诊断和合理治疗是改善重型颅脑损伤并发低钠血症患者预后的关键。 【关键词】：颅脑损伤；低钠血症；脑耗盐综合征；抗利尿激素

2、不适当分泌综合征低钠血症(hyponatremia)是重型颅脑损伤患者治疗过程中常见的电解质失衡类型之一， 其常见原因为颅脑严重损伤后的抗利尿激素不适当分泌综合征（syndrorne of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）和脑耗盐综合征（cerebral salt-wasting syndrome, CSWS） 。二者的发病机制不同，临床表现相似，治疗方法迥异。回顾性分析我院 2002 年 8 月20010 年 8 月收治的 48 例重型颅脑损伤后并发低钠血症患者的临床资料，现将其诊 断和治疗体会报告如下。 1 1

3、资料与方法资料与方法 1.1 一般资料 本组资料中男 31 例，女 17 例，年龄 1968 岁，平均 45.15.8 岁。致伤原 因：车祸伤 22 例，坠落伤 14 例，打击伤 12 例。入院 CT 显示：硬膜外血肿 4 例，硬膜下 血肿 18 例，广泛脑挫裂伤 8 例，脑内血肿 14 例，原发脑干损伤 4 例。GCS 评分均低于 8 分：35 分者 27 例，68 分者 21 例。入院即开颅手术 40 例，其中标准去骨瓣减压 38 例。 入院后 3d 患者的 GCS 评分 1315 分 5 例，912 分 12 例，68 分 22 例，35 分 9 例。1.2 临床表现 患者在原发病治疗过

4、程中重新出现精神异常（如烦躁、精神萎靡） 、意识改 变（如嗜睡、昏睡、昏迷）以及抽搐和惊厥，部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化 道症状。本组病例在入院后均行锁骨下静脉穿刺置管，每天常规查电解质、血常规、尿常 规等，记 24 小时出入量，发现低钠血症者根据病情随时检查，并测定 24 h 尿钠定量，每 日 2 次测定中心静脉压（central venous pressure，CVP） 。48 例病人中血钠均低于 130 mmol/L，其中 20 例低于 120 mmol/L，12 例低于 110 mmol/L，发生时间为伤后 311 天， 平均 6.5 天。24 h 尿钠均大于 80 mmol

5、，其中 6 例大于 200 mmol。红细胞压积（HCT）正 常/偏高者 29 例，偏低者 19 例。CVP 5cmH2者 29 例，CVP 12 cmH2者 19 例。18 例出现意识障碍加深，29 例伴有多尿，尿量 32006800 mL/d，平均为 4200 mL/d。对 18 例出现不同程度骨窗张力增高的去骨瓣减压患者行头颅 CT 复查均未见颅内迟发性血肿。 1.3 诊断标准 SIADH 的诊断按照 Palmer12003 年提出的标准：低钠血症 130mmol/L；尿钠排出增加20mmol/L 或80mmol/24h)；尿渗透压血浆渗透压； 中心静脉压12cmH2；血尿素氮、肌酐和血

6、清蛋白浓度在正常低限或低于正常； 红细胞比容0.35；周围组织水肿。 CSWS 的诊断按照 Uygun2提出的标准：有中 枢神经系统疾病存在；低钠血症130mmol/L；尿钠排出增加20mmol/L 或 80mmol/24h)；尿渗透压血浆渗透压；尿量1800ml/d；低血容量（血尿素氮、肌 酐、白蛋白浓度及红细胞压积增高） ；全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降） 。作者单位：472000 河南省三门峡市中医院神经外科 1.4 治疗方法 所有患者在积极治疗原发病的同时，常规进行血常规、血电解质、血糖、 肾 功能、CVP、尿量、24 小时尿钠的监测。发现低钠血症后，根据 CVP、HCT、

7、尿量和 24h 尿钠分别拟诊 SIADH 或 CSWS。对于诊断为 SIADH 者，给予限水治疗，每天液体入量低 于 750 ml。严重的低血钠(血钠低于 105 mmol/L)或发生癫痫或昏迷时通过静脉给予高渗盐 予以部分纠正，采用呋塞米和高渗盐联合治疗；对于诊断为 CSWS 者，在补充血容量的同 时予以补钠治疗，血钠按公式(142血钠测得值) 体重0.6(男)或 0.5(女)/17(g)，加上每 日生理需要量 4.5g，顽固性低血钠者采用氟氢可的松辅助治疗。 2 2 结果结果48 例低钠血症患者中，按照标准 19 例诊断为 SIADH，经限水试验血钠回升，治疗 28 天，17 例血钠恢复正

8、常水平，平均恢复时间 6.2 天，17 例治愈，2 例因脑功能衰竭死 亡；29 例诊断为 CSWS，在补充血容量、补钠治疗 519 天后，25 例低血钠予以纠正，平 均恢复时间 9.8 天，4 例因原发性脑损伤过重死亡。 3 3讨论讨论在重度颅脑损伤治疗过程中，原发性脑损伤和继发性病理影响使正常的生理平衡和代 谢发生障碍，常发生的水、电解质代谢紊乱是重要的二次脑损伤因素之一，直接影响患者 的治疗效果和预后3。在正常补充生理需要量而排除了过度脱水、利尿以及额外损失（如 呕吐） ，重度颅脑损伤后的低钠血症的发生原因常为中枢性，即 SIADH 和 CSWS。透过两 者不同的发生机制，从相似的临床表现

9、和实验室检查中予以鉴别、确诊并进行合理的治疗， 可以改善预后。 SIADH 的发生系丘脑下部垂体系统受损， ACTH 和 ADH 分泌异常，尿钠排出增加， 肾小管对水的重吸收增加，致高血容量性低钠血症。CSWS 的发病机理目前认为下丘脑受 到直接或间接损伤或水肿、缺血，导致血浆中脑钠肽(BNP)和心钠肽(ANP) 增多4，5，抑 制肾小管对钠、水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，形成低血容量性低钠血症。 尽管 SIADH 和 CSWS 在临床上都以低钠、低血渗造成的神经系统症状为主，实验室 检查上均有血钠低、尿钠高、血浆渗透压尿渗透压等表现，但是由于发病机制的不同， 重视监测反映血容量的指标

10、 CVP 和监测 24h 尿量仍能从临床表现中甄别出区分二者的依据。 早期 CVP 、HCT 监测：SIADH 患者血容量增加而 CSWS 患者血容量减少，本组 48 例 病例中，通过 CVP 、HCT 监测确诊的 29 例 CSWS 与 19 例 SIADH 患者的临床资料充分 验证了监测体重、CVP 、HCT 是区分 SIADH 和 CSWS 一种简单有效的方法6。由于重 型重型病人的特殊性，监测体重变化临床上有困难，CVP 、HCT 的监测更具有现实意义。 早期尿量监测：由于 SIADH 的水重吸收增多，水钠排泌下降，尿量减少或正常，CSWS 的水重吸收正常，水钠排泌增多，尿量增多。本组

11、 29 例尿量增多的患者均有 CVP5cmH2、HCT 正常/偏高，诊断为 CSWS，而诊断为 SIADH 的 19 例患者均有尿量 减少的表现，故 24h 尿量测定有助于二者鉴别7。另外，当临床上对二者鉴别困难或实 验室条件有限时，可采用补液试验或限制液体试验。补液试验即在密切观察病情下，采用 等渗盐水静脉滴注，如患者症状出现改善，则为 CSWS；如无改善，则为 SIADH。限制液 体试验是在病情许可情况下，通过限制液体入量，如血浆渗透压增加，尿钠排出减少，则 为 SIADH；如患者症状加重，则为 CSWS。由于 CSWS 一般伴有血容量不足，采用限液试 验可能会加重脑血管痉挛造成缺血，而临

12、床上 CSWS 发生率高于 SIADH，所以倾向用补液 实验鉴别二者。 由于 SIADH 是高血容量和总钠含量正常，其低血钠是稀释性的，并非真正意义上的 缺钠，治疗当以限水为主，除非严重的低血钠(血钠低于 105) mmol/L 需采用呋塞米和高渗盐联合治疗，在患者的临床症状改善或血钠达到 120mmol/L 水平，应立即停用高渗盐水。 而 CSWS 是不成比例的低血容量和总钠含量下降，属于真正意义上的缺钠，其根本治疗以 补充血容量和恢复钠的正平衡为主，补钠过程中，为避免血钠提升过快而导致脑桥中央髓 鞘溶解症（central pontine myelinolysis,CPM）的发生，应严密的监

13、测血钠变化，根据液体 出入量、CVP 来计算患者的容量状态，血钠升高的速度以每天125mmol/L 时，可减慢补钠速度，在血钠、尿 钠回复正常后巩固治疗 3 天。对顽固性低血钠辅助使用氟氢可的松 35d，每天 0.1mg，口 服或胃管鼻饲，治疗过程中需注意激素的不良反应和及时补钾。 总之，重型颅脑损伤患者予以锁骨下静脉穿刺置管，常规监测血常规、CVP、尿量、 24 小时尿钠有助于早期发现和确诊低钠血症的原因，针对性的治疗尤其是适当的血钠补给 速度可以改善因低钠血症造成的二次脑损伤。 参考资料参考资料1 Palmer BF. Hyponatremia in patients with centr

14、al nervous system disease: SIADH versus CSWJ. Trens Endocrinol Metab, 2003,14(4):182-187. 2 Uygun MA,Ozkal E, Acar O,et al. Cerebral saltwasting syndrome. J. Neurosurg Rev,1996, 19(3): 245 3费舟，章翔.现代颅脑损伤学M，人民军医出版社，2007：327-330 4李德志，王忠诚，张玉琪，等.下丘脑损伤与血钠紊乱的动物实验研究J.中华神经外 科杂志, 2004, 20(6) : 479-482. 5赵继宗，神经外科手术精要与并发症M，北京：北京大学医学出版社, 2004：135-153. 6贾丛林，魏灼煌.重型颅脑损伤与低钠血症J.中国实用神经疾病杂志,2008,11（1）:85-86. 7孙文革.重型颅脑损伤并发低钠血症的诊疗体会J.中国现代药物应用,2008,2(1):84作者单位：472000 河南省三门峡市中医院 范洪庚，男，1970 年 8 月，本科，科主任，主治医师，河南省三门峡市六峰中路 电话：13939810512 邮箱：