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1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元重要隐蔽单元工程（关键部位单元 工程）质量等级签证表工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800- 40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖 169m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位35+800-36+000自评日期 施工单位 自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格终检人员 （签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组 核定意见1核定意见： 2质量等级年 月 日保留意见 （签名）备查资料 清单1地质编录 2测量成果 3检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度
2、等） 4影像资料 5其他（ ） 单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位天津市宝泉水利建筑工程有限 公司联 合 小 组 成 员运行单位注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元重要隐蔽单元工程（关键部位单元 工程）质量等级签证表工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800- 40+600）防汛道路工程单元工程 量土方开挖 168m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+000-36+200自评日期 施工单位 自评意
3、见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格终检人员 （签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组 核定意见1核定意见： 2质量等级年 月 日保留意见 （签名）备查资料 清单6地质编录 7测量成果 8检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 9影像资料 10 其他（ ） 单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位天津市宝泉水利建筑工程有 限公司联 合 小 组 成 员运行单位注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到 的项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重
4、要隐蔽单元工程（关键部位单元重要隐蔽单元工程（关键部位单元 工程）质量等级签证表工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800- 40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖 168m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+200-36+400自评日期 施工单位 自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格终检人员 （签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组 核定意见1核定意见： 2质量等级年 月 日保留意见 （签名）备查资料 清单11 地质编录 12 测量成果 13 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验
5、、结构强度等） 14 影像资料 15 其他（ ） 单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位天津市宝泉水利建筑工程有限 公司联 合 小 组 成 员运行单位注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元重要隐蔽单元工程（关键部位单元 工程）质量等级签证表工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800- 40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖 169m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+400-36+600自评日期
6、施工单位 自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格终检人员 （签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组 核定意见1核定意见： 2质量等级年 月 日保留意见 （签名）备查资料 清单16 地质编录 17 测量成果 18 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 19 影像资料 20 其他（ ） 单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位天津市宝泉水利建筑工程有限 公司联 合 小 组 成 员运行单位注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项目应在“”内打“” ，如有其他
7、资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元重要隐蔽单元工程（关键部位单元 工程）质量等级签证表工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800- 40+600）防汛道路工程单元工程 量土方开挖 168m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位36+600-36+800自评日期 施工单位 自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格终检人员 （签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组 核定意见1核定意见： 2质量等级年 月 日保留意见 （签名）备查资料 清单21 地质编录 22 测量成果 23 检测
8、试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 24 影像资料 25 其他（ ） 单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位天津市宝泉水利建筑工程有 限公司联 合 小 组 成 员运行单位注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到 的项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元重要隐蔽单元工程（关键部位单元 工程）质量等级签证表工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800- 40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖 168m3分部工程名称灰土路基施工单位 单元工程名称、部位3
9、6+800-37+000自评日期 施工单位 自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格终检人员 （签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组 核定意见1核定意见： 2质量等级年 月 日保留意见 （签名）备查资料 清单26 地质编录 27 测量成果 28 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 29 影像资料 30 其他（ ） 单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位天津市宝泉水利建筑工程有限 公司联 合 小 组 成 员运行单位注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的
10、 项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元重要隐蔽单元工程（关键部位单元 工程）质量等级签证表工程）质量等级签证表单位工程名称青龙湾减河右堤（35+800- 40+600）防汛道路工程单元工程量土方开挖 169m3分部工程名称灰土路基施工单位天津市宝泉水利建筑工 程有限公司单元工程名称、部位37+000-37+200自评日期2012 年 5 月 6 日施工单位 自评意见1自评意见：严格按照图纸施工，路槽开挖符合设计要求。2自评质量等级：合格终检人员 （签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组 核定意见1核定意见： 2质量等级年 月 日保留意见 （签名）备查资料 清单31 地质编录
