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1、口腔颌面外科麻醉与镇痛（口腔颌面外科麻醉与镇痛（口腔颌面外科学口腔颌面外科学讲稿）讲稿）口腔颌面外科讲义温州医学院附属第一医院口腔医疗中心张 林第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛麻醉的定义方法及选择Anesthesia narcosis 定义为了消除疼痛所采用的方法目的用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛方法局部麻醉 local anesthesia 冷冻表面浸润阻滞麻醉全身麻醉 general anesthesia 吸入静脉复合降压和低温针刺麻醉 acupuncture anesthesia 选择根据病人的年龄体质疾病的性质手术部位麻药对机体的影响麻醉的设备和技术水平选择安全
2、有效方便有利于手术操作的麻醉方法局 部 麻 醉Local anesthesia定义用药物暂时阻断机体一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导而使该区疼痛消失特点安全方法简便价格低廉与血管收缩剂伴用可减少手术区出血有利于颌面部疼痛疾病的诊断不适合不合作的病员及局部有炎症的部位局麻药物及药理性质药理性质无刺激麻醉效果完全安全范围大性质稳定 常用的局麻药物按化学结构分为酯类和酰胺类酯类 普鲁卡因 procaine 的卡因 dicaine 酰胺类利多卡因 lidocaine 布比卡因 bupivacaine 普鲁卡因又名奴佛卡因无色无臭味微苦麻醉效果好毒性和副作用小偶有过敏反应通透性和弥散性差不适用
3、于表麻最大剂量成人每次为 1g作用时间 1-2 小时使用浓度软组织 05 牙槽部 2利多卡因又名赛洛卡因局麻作用较普鲁卡因强 15-2 倍维持时间长 15-2h 毒性大 2-3 倍通透性和弥散性较强可用作表麻最大剂量成人 03-04g 小儿 7-10mgkg使用浓度软组织 05-1 牙槽部 2 表麻 4 一般不作过敏试验抗室性心律失常 首选的卡因又名潘托卡因穿透性强常用于表面麻醉麻醉作用较普鲁卡因强 10-15 倍毒性大 10-20 倍一般不用于浸润麻醉最大剂量 60-100mg2-4ml 维持时间长 2-3 小时使用浓度 1-2布比卡因长效药物麻醉作用强度为 Lido 的 3-4 倍维持时间
4、长 Lido 的 2 倍可达 6h 以上毒性大最大剂量 01-015g 025-40ml 使用浓度 025-05阿替卡因 articaine 碧兰麻当今国际最新型酰胺类口腔局麻药起效快组织浸润性强持续时间长效能高极少量可达最佳效果安全可靠无付作用毒性低粘膜下浸润可完成所有牙拔除最大剂量 5-7mgkg 天 17ml 支血管收缩剂在局麻药物中的应用肾上腺素 120-40 万浓度使用血管收缩剂的目的血管收缩减缓麻药的吸收降低毒性反应作用时间延长减少手术区的出血使术野清晰常用的局麻方法表面麻醉浸润麻醉阻滞麻醉冷冻麻醉表面麻醉superficial anesthesia亦称涂布麻醉 topical a
5、nesthesia定义是将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果适应证表浅的粘膜下脓肿切开引流拔除松动乳牙或恒牙舌根部检查及手术前准备作气管内插管的粘膜表面麻醉常用药物地卡因达克罗宁中药表面麻醉剂浸润麻醉Infiltration anesthesia是将局麻药液注入组织内以作用于神经末梢使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果适应证55 拔除上颌牙槽部小手术22 拔除下颌前牙区小手术口腔颌面部软组织手术方 法骨膜上粘膜下浸润法前者是将麻醉药注入到根尖部 的骨膜深面后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜 二者极为相似仅深浅不同唇颊侧浸润法首先根据注射部位调整椅位暴露手
6、术区擦干表面唾液1 碘酊消毒检查针头排除空气进针点在手术区的唇颊侧前庭沟进针针头斜向骨面与骨面呈300 角针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药 05-2ml 若需同时麻醉几个牙的区域可将针斜向前后注射到各牙的根尖部2-4 分钟即显麻醉效果针头不可刺入骨膜下注射否则易引起疼痛及注射困难因此如针刺到骨面后应退针 02cm 左右然后注射麻药腭侧浸润法距腭侧牙龈缘约 1-15cm 处进针针头方向与粘骨膜尽量垂直注射麻药 03-05ml 局部粘膜颜色变白即可牙周膜浸润法一般不单独使用仅作为辅助麻醉方 法自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜注入麻醉药 02-03ml 即可麻醉牙周组织缺点不能单独作为
7、麻醉方法使用注射时疼痛明显注入阻力大软组织浸润法适用于口腔颌面部软组织内的手术既皮下或粘膜下浸润方法麻醉前先设计切口以免注入麻药后组织变形而影响切口设计针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜先注入少量麻药呈皮丘然后沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射由于软组织浸润法所需麻药量相对较大故浓度适当降低常用为 05-1 Lido阻 滞 麻 醉Block anesthesia定义是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近以阻断神经末梢传入的刺激使神经分布区域产生麻醉效果优点麻醉区域广泛避免多次注射麻药量少维持时间长麻醉效果完全可远离病变部位注射以避免肿瘤或炎症因注射麻醉而扩散手术区组织不变形有利于整复
8、手术注意点要掌握三叉神经的行径和分布以及注射标志与解剖的关系严格遵守无菌原则注意勿使针头碰及唇舌牙等器官严格检查注射针头防止折断在组织内回抽无血才能注射麻醉药上牙槽后神经阻滞麻醉Block anesthesia of posterior superior alveolar nerve口内注射法进针点进针方向进针深度麻醉区域麻醉效果注意点眶下神经阻滞麻醉Block anesthesia of infraorbital nerve眶下孔解剖标志眶下缘中点下方 05-1cm 处可扪及凹陷 眼正视前方瞳孔正中向下沿线上 瞳孔眶下孔及颏孔在同一连线上口外注射法进针点进针方向进针深度麻醉效果麻醉区域注意点
9、注意点针头进入眶下孔勿太深以免穿过眶下管眶下沟刺伤眼球进针角度太小可滑过眶下缘进入眼眶而损伤眼球反复穿刺有损伤眶下动静脉可能另可造成局部血肿腭前神经阻滞麻醉Block anesthesia of anterior palatine nerve定义将局麻药注射入腭大孔以麻 醉腭前神经又称腭大孔注射法适用于上颌磨牙双尖牙及腭部手术腭大孔解剖标志腭大孔位于 88 腭侧龈缘到腭中线凹面连线的中点88 缺失 77 腭侧龈缘到腭中线中外 13 交界处软硬腭交界前约 05cm其表面覆盖的粘膜可见有小凹陷口内注射法进针点进针方向麻醉量及麻醉效果麻醉区域注意点注意点药量过多或进针太靠后可麻醉腭中后神经引起软腭悬
10、雍垂麻醉造成恶心呕吐影响手术腭前神经与鼻腭神经在上颌尖牙腭侧有吻合支因此在拔上颌尖牙时需加用鼻腭神经阻滞麻醉或直接在腭侧浸润麻醉鼻腭神经阻滞麻醉Block anesthesia of nosopalatine nerve定义将麻药注入到腭前孔切牙孔以麻醉鼻腭神经适用于上前牙拔除及上颌前牙部牙槽手术切牙孔表面标志切牙孔位于腭中线与 3 3 连线交点上表面有梭形的腭乳头覆盖无牙颌者在牙槽突中线腭侧 05cm口内注射法进针点进针方向麻醉量麻醉区域下牙槽神经阻滞麻醉Block anesthesia of inferior alveolar never定义将麻药注射到下颌孔上方翼下颌间隙内以麻醉下牙槽神
11、经亦称翼下颌注射法最常用也最易失败适用于同侧下颌牙的拔除及下颌骨牙槽部手术口内注射法注射方法1 口内注射标志病员大张口时可见磨牙后方腭舌弓 咽前柱 之前有纵行的黏膜皱襞名翼下颌皱襞其深面为翼下颌韧带另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处此二者即为注射的重要标志上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧 34mm 的交点作为注射标志解剖标志下颌孔位于升支内呈漏斗状向后上的开口其前内方有一骨性隆起为下颌小舌注射时为避免下颌小舌的阻挡注射针应在下颌孔上方 1cm 处注入下颌沟药液向下流入下颌孔失败原因分析操作上解剖变异来分析操作上问题进针点太高太低太前太后注射角
12、度太小太大椅位调节不良深度口外注射法自学用于张口受限或进针处有急性炎症肿瘤患者 舌神经阻滞麻醉Block anesthesia of lungual never舌神经与下牙槽神经自下颌神经分出后向前下方并行经过翼内外肌之间相当于下颌神经沟水平时舌神经位于下牙槽神经的前内方约 1cm 处注射方法注射点麻醉效果效果颊长神经阻滞麻醉Block anesthesia of buccal nerve下牙槽舌颊神经一次阻滞麻醉颏神经阻滞麻醉Block anesthesia of mental nerve解剖标志颏孔位于下颌双尖牙区牙根尖之间下方下颌骨下缘上方约 1cm处注射方法口内法和口外法局麻的并发症一
13、 晕厥是一种突发性暂时性意识丧失通常是由于一时性中枢缺血所致一般可因恐惧饥饿疲劳及全身健康较差疼痛以及体位不良等因素所引起临床表现前驱症状有头晕胸闷面色苍白全身冷汗四肢厥冷无力脉快而弱恶心呼吸困难短暂的意识丧失防治原则消除紧张情绪避免在空腹时进行手术一旦发生晕厥应立即停止注射迅速放平坐椅置病员于头低位松解衣领保持呼吸通畅针刺人中穴氧气吸人和静脉注射高渗葡萄糖液二 过敏反应过敏反应突出地表现在酯类局麻药可分延迟反应和即刻反应延迟反应常是血管神经性水肿偶见荨麻疹药疹哮喘和过敏性紫癜即刻反应是用极少量药后立即发生极严重的类似中毒的症状突然惊厥昏迷呼吸心跳骤停而死亡防治原则改用酰胺类药物如利多卡因 对
14、轻症的过敏反应可给脱敏药物如钙剂异丙嗪糖皮质激素肌注或静注及吸氧严重过敏反应应立即注射肾上腺素三 中毒当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时血内浓度升高达到一定的浓度时就会出现中毒症状或过量反应旨因用药量或单位时间内注射药量过大以及局麻药被快速注入血管而造成中毒反应的表现为烦躁不安多话颤抖恶心呕吐气急多汗血压上升严重者出现全身抽搐缺氧发绀防治原则应用利多卡因时要很好掌握用量最大用量 04 克或浓度稀释以免发生中毒反应口腔颌面和颈部的血管丰富吸收药物较快应减少局麻药用量要坚持回抽无血再缓慢注射麻药上述晕厥过敏中毒反应临床上有时应与肾上腺素反应癔病等相鉴别并应警惕脑心血管意外发生的可能肾上
15、腺素反应的常见症状是头昏头痛口唇苍白血压升高脉搏快而有力四 注射区疼痛和水肿最常见的原因是麻醉药液变质或混入杂质或未配成等渗溶液注射针头钝而弯曲或有倒钩均容易损伤组织或神经未严格执行无菌操作将感染带入深部组织则可引起感染防治原则注射前认真检查麻醉剂和器械注射过程中注意消毒隔离并避免同一部位反复注射如已发生疼痛水肿炎症时可局部热敷理疗封闭或给予消炎止痛药物五 血肿注射针刺破血管所致的血肿较常见于上牙槽后神经眶下神经阻滞麻醉时特别在刺伤静脉丛后可发生组织内出血在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块数日后血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色并缓慢吸收消失防治原则若局部已出现血肿可立即压迫止血并予冷敷在出血停止之后
16、则改用热敷促使血肿吸收消散六 感染注射针被污染局部或麻药消毒不严或注射针穿过感染灶均可将感染带人深层组织引起颞下窝翼下颌间隙咽旁间隙或口底间隙等感染少数情况下还可能经血循环造成严重的全身感染一般在注射后 l 一 5d 局部红肿热痛明显甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状防治原则注射器械及注射区的消毒一定要严格注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射已发生感染者应按炎症的治疗原则处理七 注射针折断注射针的质量差锈蚀缺乏弹性等均可发生断针折断常位于针头连接处 如发生断针立即嘱病员保持张口状态不要作下颌骨运动若有部分针体露在组织外可用有齿钳或镊挟取之若针已完全进人组织内可将另一针在同一部位刺人作标志作 x线定位摄片确定断针位置后再行手术取出八暂时性面瘫一般多见于下牙槽
