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1、 山西省公共场所 卫生许可申请表申请单位（公章） 申请日期 山山 西西 省省 卫卫 生生 厅厅 制制填填 表表 说说 明明1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。网址：http:/2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。4、申报资料除原件外，应用 A4 规格纸打印或复印，不得使用传真件。5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章）。6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。7、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。8、
2、申请表一式二份。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电 话职工总人数固定资产（万元）应体检人数竣工验收认可书号使用面积申请许可项目：所附资料（请在所提供资料前的内打“” ）： 1、法定代表人或者负责人身份证明。 2、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图。 3、公共场所卫生检测或者评价报告。 4、卫生管理机构、职责及卫生管理制度。 5、从业人员健康体检和培训合格证明复印件。 6、集中空调通风系统卫生管理档案（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） 。 7、公共卫生用品进货索证材料。 8、公共场所危害健康事故应急预案或者方案。 9、公共场所新建、改建、扩建项目预防性卫生
3、审查和竣工卫生验收认可书。 10、卫生行政部门要求提供的其他资料。卫生设施：主管部门意见：（公 章）年 月 日收到申请书日期：年 月 日经办监督员意见：年 月 日审核许可项目：（公 章）年 月 日科室意见：年 月 日所领导意见：（公 章）年 月 日签发人意见：（公 章）年 月 日发证日期及编号：年 月 日编 号：年 月 日有效期限年 月 日备注：山西省公共场所卫生许可变更申请表申请单位（公章） 申请日期 山山 西西 省省 卫卫 生生 厅厅 制制填填 表表 说说 明明1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。网址：http:/、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印，申报资料的各项内容应完整
4、、清楚，不得涂改。、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。5、申报资料应逐页加盖申报单位印章。6、 “申请变更事项”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。、 “许可项目”不得变更，如有变动需重新申请办理卫生许可证，表格中许可项目填写原许可项目。、呈报变更申请时，必须提交申请表规定的材料。10、申请表一式二份，附电子版（发至邮箱 ）。一、基本情况一、基本情况卫生许可证类别原许可证文号申请人原许可证有效期申请单位联系电话申请变更理由（公 章）年 月 日二、申二、申请变请变更事更事项项项 目原核准事项申请变更事项单位名称法定代表人地 址许可项目所附材料（请在所提供资料前的内打“” ）： 1、工商营业执照复印件、原卫生许可证正、副本原件及复印件。 2、变更“单位名称”：（1）上级主管部门批准文件。（2）其它证明文件。 3、变更“法定代表人”：（1）上级主管部门开具的任职证明或文件。（2）其它证明文件。 4、卫生行政部门要求提供的其他材料。承办人意见：签字： 年 月 日科室意见：签字： 年 月 日所领导意见：（公 章） 签字： 年 月 日签发人意见：（公 章） 签字： 年 月 日
