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1、(二)高钾血症(二)高钾血症(hyperkalemia)血清血清 K+ 5.5mmol/L1. 原因和机制原因和机制（1） 排钾减少 急性肾功能衰竭少尿期 醛固酮 长期使用潴钾利尿剂（安体舒通） 排钾减少 急性肾功能衰竭少尿期 醛固酮 长期使用潴钾利尿剂（安体舒通）（3）（3） K+从细胞内移出过多 组织损伤 酸中毒（从细胞内移出过多 组织损伤 酸中毒（2） 钾输入过多） 钾输入过多K+H+H+ 酸中毒酸中毒(acidosis)H+血血K+ Na+ K+H+Na+ 肾小管肾小管 缺氧 某些药物的使用（洋地黄等） 高血糖合并胰岛素不足 缺氧 某些药物的使用（洋地黄等） 高血糖合并胰岛素不足K+
2、Na+2. 对机体的影响（对机体的影响（1）对神经肌肉的影响急性轻度时，兴奋性增高急性重度时，兴奋性降低慢性时无明显变化）对神经肌肉的影响急性轻度时，兴奋性增高急性重度时，兴奋性降低慢性时无明显变化细胞外 细胞内细胞外 细胞内K+-60mV（阈电位）（阈电位）-90mV（静息电位）（静息电位）-80mV（轻度）（轻度）-70mV（重度）（重度）Na+（2）对心脏的影响兴奋性先后）对心脏的影响兴奋性先后细胞外 细胞内细胞外 细胞内K+-60mV（阈电位）（阈电位）-90mV（静息电位）（静息电位）-80mV（轻度）（轻度）-70mV（重度）（重度）Na+传导性传导性细胞外细胞内细胞外细胞内Na+
3、Na+内流减少内流减少-60mV（阈电位）（阈电位）-70mV（重度）（重度）-80mV（轻度）（轻度）-90mV（静息电位）（静息电位）4+30 0 -30 -60 -90高钾血症时 钾外流钠内流 净内向电流 细胞自律性高钾血症时 钾外流钠内流 净内向电流 细胞自律性心肌自律细胞心肌自律细胞:4期自动除极取 决于净内向电流 的逐渐增大期自动除极取 决于净内向电流 的逐渐增大K+Na+正常正常K+Na+高钾高钾细胞外细胞内细胞外细胞内K+-60mV（阈电位）（阈电位）-90mV（静息电位）（静息电位）自律性自律性高钾血症时细胞膜对高钾血症时细胞膜对K+通透性增高通透性增高Na+收缩性收缩性细胞
4、外细胞内细胞外细胞内Ca2+（）K+高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化低钾血症高钾血症兴奋性传导性自律性收缩性增高降低增高低钾血症高钾血症兴奋性传导性自律性收缩性增高降低增高先增强后减弱先增高后减弱先增强后减弱先增高后减弱降低降低降低降低降低降低T波低平波低平T波高耸波高耸 Q-T间期延长间期延长Q-T间期缩短间期缩短（3）对酸碱平衡的影响）对酸碱平衡的影响H+K+K+ 肾小管肾小管K+血血H+ 反常性碱性尿反常性碱性尿Na+K+H+Na+ 3. 防治的病理生理基础防治的病理生理基础减少血钾来源促进钾移入细胞减少血钾来源促进钾移入细胞（静脉输入（静脉输入25%葡萄糖葡萄糖 100-2
5、00ml+胰岛素）胰岛素）临床病例临床病例患者女，患者女，55 岁，血压、血糖升高岁，血压、血糖升高6 年，腹胀、乏力、心悸、气促年，腹胀、乏力、心悸、气促1 周入院。周入院。1 周前劳累后出现腹胀、乏力周前劳累后出现腹胀、乏力,伴恶心、厌食、全身水肿，尿少，日常活动心慌、气促、胸闷，渐进性加重，近伴恶心、厌食、全身水肿，尿少，日常活动心慌、气促、胸闷，渐进性加重，近3 d 不能进食不能进食。体检：心率体检：心率80 次次/ min，呼吸频率，呼吸频率20 次次/ min ,血压血压150/ 100 mm Hg。神志淡漠，精神差。神志淡漠，精神差, 巩膜无黄染巩膜无黄染,，心界扩大，心音低钝，
6、心界扩大，心音低钝,，律不齐，可闻及早博，律不齐，可闻及早博6 次次/ min ,，双下肢轻度凹陷性水肿。急查电解质：血钾，双下肢轻度凹陷性水肿。急查电解质：血钾9.07mmol/ L高浓度葡萄糖加胰岛素静脉滴注促进钾向细胞内转移，利多卡因高浓度葡萄糖加胰岛素静脉滴注促进钾向细胞内转移，利多卡因100 mg 静脉泵入。静脉泵入。18min 时出现心室颤动、心跳骤停时出现心室颤动、心跳骤停,呼吸浅慢，口唇紫绀，立即行胸外心脏按压、呼吸气囊辅助呼吸、肾上腺素呼吸浅慢，口唇紫绀，立即行胸外心脏按压、呼吸气囊辅助呼吸、肾上腺素1 mg 静脉推注，心跳、呼吸恢复。静脉推注，心跳、呼吸恢复。入院后入院后1
7、 h 复查血复查血K+开始下降，第开始下降，第3天恢复正常，心电图于第天恢复正常，心电图于第4 天稳定为窦性心律。继续给予抗感染、营养心肌、加强脑复苏、降温、降糖。后期给予增强免疫、护肾、降压等支持治疗。天稳定为窦性心律。继续给予抗感染、营养心肌、加强脑复苏、降温、降糖。后期给予增强免疫、护肾、降压等支持治疗。29 d 后痊愈出院。后痊愈出院。第四节 钙磷代谢障碍第四节 钙磷代谢障碍一、正常钙、磷代谢、调节和功能钙：一、正常钙、磷代谢、调节和功能钙：7001400 g磷：磷：400800 g（一）钙、磷的吸收每日摄取率：钙（一）钙、磷的吸收每日摄取率：钙（1g）磷（）磷（0.8g）Na+ P（
8、二）钙、磷的排泄钙（肾脏（二）钙、磷的排泄钙（肾脏20%，粪便，粪便80%）磷（肾脏）磷（肾脏70%，粪便，粪便30%）（三）钙和磷的分布（三）钙和磷的分布99%钙和钙和86%磷以羟磷灰石形式存在于骨骼和牙齿中。血钙：磷以羟磷灰石形式存在于骨骼和牙齿中。血钙：2.252.75mmol/L可扩散钙和非扩散钙可扩散钙和非扩散钙血磷：血磷：1.11.3mmol/L有机磷（磷酸酯和磷脂，存在于血细胞和血浆 中）无机磷（以有机磷（磷酸酯和磷脂，存在于血细胞和血浆 中）无机磷（以HPO42-式存在）式存在）（四）钙磷代谢的调节（四）钙磷代谢的调节1. 体内外钙和磷的稳态调节甲状旁腺素（体内外钙和磷的稳态调
9、节甲状旁腺素（parathormone， PTH）降钙素（）降钙素（calcitonin，CT）1,25-(OH)2D3低血钙低血钙PTH肾小管 钙重吸收 磷重吸收肾小管 钙重吸收 磷重吸收骨骼 破骨作用骨骼 破骨作用激活肾脏激活肾脏 1-羟化酶羟化酶1,25-(OH)2D3小肠吸收钙小肠吸收钙血钙 血磷血钙 血磷PTH的生理作用的生理作用高血钙高血钙CT肾小管 钙重吸收 磷重吸收肾小管 钙重吸收 磷重吸收骨骼 成骨作用骨骼 成骨作用抑制肾脏抑制肾脏 1-羟化酶羟化酶1,25-(OH)2D3小肠吸收钙小肠吸收钙血钙 血磷血钙 血磷CT的生理作用的生理作用1,25-(OH)2D3的生理作用的生理
10、作用钙磷充足时促进成骨钙磷不足时促进溶骨钙磷充足时促进成骨钙磷不足时促进溶骨Ca2+2+2.细胞内钙稳态的调节细胞内钙稳态的调节10-810-7mol/L10-310-2mol/L细胞内钙细胞外钙细胞内钙细胞外钙（五）钙磷的生理功能（五）钙磷的生理功能1. 钙磷共同参与的生理功能（钙磷共同参与的生理功能（1）成骨（）成骨（2）凝血（凝血因子）凝血（凝血因子）2. 钙的其他生理功能（钙的其他生理功能（1）调节细胞功能的信使（）调节细胞功能的信使（2）调节酶的活性）调节酶的活性3. 磷的其他生理功能（磷的其他生理功能（1）调控大分子活性（）调控大分子活性（2）参与能量代谢（）参与能量代谢（3）生命
11、重要物质的组分）生命重要物质的组分二、钙磷代谢异常二、钙磷代谢异常（一）低钙血症（一）低钙血症（hypocalcemia）血钙）血钙2.2mmol/L血清钙血清钙1mmol/L1. 原因和机制（原因和机制（1）维生素）维生素D代谢障碍维生素代谢障碍维生素D缺乏肠吸收障碍维生素缺乏肠吸收障碍维生素D羟化障碍（羟化障碍（2）甲状旁腺功能减退）甲状旁腺功能减退（3）慢性肾功能衰竭）慢性肾功能衰竭2. 对机体的影响（对机体的影响（1）对神经肌肉的影响神经肌肉兴奋性增高（）对神经肌肉的影响神经肌肉兴奋性增高（2）对骨骼的影响骨质疏松、骨质软化）对骨骼的影响骨质疏松、骨质软化（3）对心肌的影响心肌兴奋性增
12、高，）对心肌的影响心肌兴奋性增高，Q-T间期延长间期延长（二）高钙血症（二）高钙血症（hypercalcemia）血钙）血钙2.75mmol/L血清钙血清钙1.25mmol/L1. 原因和机制（原因和机制（1）甲状旁腺功能亢进原发性：甲状旁腺肿瘤继发性：长期低血钙（）甲状旁腺功能亢进原发性：甲状旁腺肿瘤继发性：长期低血钙（2）恶性肿瘤骨转移（）恶性肿瘤骨转移（3）维生素）维生素D中毒中毒2. 对机体的影响（对机体的影响（1）对神经肌肉的影响神经肌肉兴奋性降低（）对神经肌肉的影响神经肌肉兴奋性降低（2）肾损害肾小管坏死肾结石）肾损害肾小管坏死肾结石（3）对心肌的影响心肌兴奋性降低，）对心肌的影响
13、心肌兴奋性降低，Q-T间期缩短间期缩短（三）低磷血症（三）低磷血症（hypophosphatemia）血清无机磷）血清无机磷0.8mmol/L1. 原因和机制（原因和机制（1）小肠磷吸收减低（）小肠磷吸收减低（2）尿磷排泄增加（甲状旁腺功能亢 进）（）尿磷排泄增加（甲状旁腺功能亢 进）（3）磷向细胞内转移）磷向细胞内转移2. 对机体的影响轻者无症状重者可出现骨痛、佝偻病等家族性低血磷性佝偻病（肾小管遗传缺陷性疾病）对机体的影响轻者无症状重者可出现骨痛、佝偻病等家族性低血磷性佝偻病（肾小管遗传缺陷性疾病）（四）高磷血症（四）高磷血症（hyperphosphatemia）血清磷成人：）血清磷成人：1.61mmol/L血清磷儿童：血清磷儿童：1.90mmol/L1. 原因和机制（原因和机制（1）慢性肾功能衰竭（）慢性肾功能衰竭（2）甲状旁腺功能低下（）甲状旁腺功能低下（3）维生素）维生素D中毒（中毒（4）磷向细胞外移出）磷向细胞外移出2. 对机体的影响可使血钙降低，出现低钙血症的各种临床表现。对机体的影响可使血钙降低，出现低钙血症的各种临床表现。
