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1、自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎自自身身免免疫疫性性胰胰腺腺炎炎 自身免疫性胰腺炎（ autoimmune pancreatitis，AIP）是由于自身免疫机制导致的一类特殊的慢性胰腺炎。 AIP 应和其他慢性胰腺炎及胰腺恶性肿瘤相区分。与常见原因的慢性胰腺炎比较 ,AIP 具有相对典型的表现 :没有急性胰腺炎表现而出现阻塞性黄疸的老年患者， 有有高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症和和血血清清 IgG4 水水平平升升高高，自自身身抗抗体体阳阳性性，不不规规则则胰胰管管狭狭窄窄和和胰胰腺腺弥弥漫漫性性肿肿大大，病病理理提提示示为为纤纤维维化化伴伴显显著著的的淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞等等慢慢性
2、性炎炎性性细细胞胞浸浸润润。 AIP 对于激素治疗有效且胰腺形态和功能是可恢复的。胆道疾病和嗜酒是慢性胰腺炎最常见的病因，但仍有约3040的慢性胰腺炎患者病因不明。 AIP 曾被命名为原发感染性硬化性胰腺炎（ primary inflammatory sclerosis of pancreas）、硬化性胰腺炎（ sclerosing pancreatitis）等。AIP 的发病率约占慢性胰腺炎的 1.86%，随着对 AIP 认识的深入，自身免疫机制在慢性胰腺炎发病中的作用逐渐受到重视。由于AIP 的症状和检查缺乏特征性的表现，所以诊断AIP 十分困难。一、病因及发病机制AIP 目前无明确的病因
3、，约 60的 AIP 患者同时合并其他自身免疫性疾病，常见的伴发疾病有 Sjgren 综合征（SS）、炎症性肠病（ IBD）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（ PSC）、自身免疫性肝炎和 2 型糖尿病等。实验表明幽幽门门螺螺杆杆菌菌（ Helicobacter Pylor）可可以以引引起起肝肝胆胆和和（或或）肝肝外外系系统统类类似似的的纤纤维维化化和和 T 细细胞胞功功能能异异常常的的淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润，考考虑虑HP 可可能能在在 AIP 的的发发生生和和发发展展中中起起到到一一定定作作用用。二、临床症状和实验室检查AIP 患者患病平均年龄在 59 至 61 岁，临床上
4、多无明显或仅有轻微症状，可有轻微腹痛，周身不适、乏力、恶心等非特异性症状。阻塞性黄疸可以是其常见表现，通常占到 AIP 患者的 40，大多是因为胰腺头部炎症导致远端胆管狭窄所致。体检多无阳性体征。化验提示约有半数 AIP 患者的肿瘤标记物（例如 CA19-9）水平可升高，但通常低于胰腺癌的患者，另外可有高丙种球蛋白血症和IgG 升高，特别 IgG4 的升高，IgG4 通常只占到人 IgG 的 3%6%，是人 IgG 中最少的一种亚型，在用于诊断AIP 之前通常用于诊断如天疱疮等自身免疫性皮肤病。AIP 患者还可有自身抗体阳性和其他免疫学检查异常。通常认为碳酸酐酶（ CA）II 抗体在 AIP
5、患者中多见，但经过研究发现其低于 SS 中出现的频率。但如果 IgG4 和 CA II 抗体均明显升高，则支持AIP 的诊断。另外还发现 CA IV 抗体和 AIP 有显著的相关性，可能是其特异性抗原。此外 AIP 的胰腺内分泌和外分泌功能经常减低，经治疗后可以部分恢复功能。AIP患者中甲状腺功能减低症和抗甲状腺球蛋白抗体出现的频率明显高于其他慢性胰腺炎患者，但其出现的频率和 HLA 抗原和 IgG 浓度没有明显关系。三、影像学检查在腹部超声、 CT 和 MRI 检查中 AIP 可表现为胰腺局限或弥漫性增大。通常腹痛和阻塞性黄疸患者检查首选是腹部超声， AIP 表表现现为为胰胰腺腺弥弥漫漫性性
6、低低回回声声肿肿大大（呈呈所所谓谓“腊腊肠肠样样”改改变变）或或局局限限类类似似于于胰胰腺腺肿肿瘤瘤的的表表现现，并并且且可可以以有有肝肝外外胆胆管管的的扩扩张张。内内镜镜超超声声（EUS）易易于于将将 AIP 与与胰胰腺腺恶恶性性肿肿瘤瘤相相混混淆淆，但但可可通通过过彩彩色色多多普普勒勒检检查查发发现现AIP肿肿大大的的胰胰腺腺内内血血供供丰丰富富。 超声检查局限是过于依赖于检查者的经验并且对于肥胖和腹部积气的患者诊断价值有限。近年来 增增强强超超声声（contrast enhanced-ultrasonography，CEUS）的应用逐渐广泛。在 AIP 中可以见到特征性的均匀增强的胆管壁
7、，并且还可见到远端胆管壁均匀增厚而导致胆道梗阻，CEUS 还可以实时评价胰腺内血管的情况，经激素治疗后 AIP 在 CEUS 上可有明显的好转，它的应用还能在诊断和鉴别胰腺肿瘤中起到重要作用。在胰腺炎症和肿瘤的鉴别中，CEUS 的灵敏度和准确度可以达到 98%和 95% 。遇遇到到弥弥漫漫性性肿肿大大且且低低回回声声的的胰胰腺腺，应应考考虑虑诊诊断断AIP 的的可可能能。AIP在 CT 和 MRI 上表现为胰腺增大，胰腺增强程度减弱并且没有钙化，呈“腊肠样”改变，和超声检查结果类似。胰周可有包膜样环状影，考虑为炎症、周围液体积聚或胰周脂肪组织纤维化所致，在 CT 影像上该包膜样环状影表现低密度
8、，在MRI 表现为 T2 加权低信号强度动态扫描表现为延迟强化。少数患者可有胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿的形成。没没有有钙钙化化是是诊诊断断 AIP 的的基基本本条条件件 。CT 对于诊断 AIP 的灵敏度和特异性可以达到 86%和 95%。但是如果炎症比较局限，就很难和胰腺肿瘤相区别，如果胰腺弥漫性增大，还要注意和胰腺淋巴瘤相鉴别。所以组织病理学检查对于诊断AIP 是必要的。逆行性胰胆管造影（ ERCP）表现为主胰管节段性或弥漫性狭窄，狭窄较胰腺癌更长，并且管壁不规则是 AIP 的特征性表现。胰管的狭窄部分与胰腺的肿胀部分相一致，但经经过过激激素素治治疗疗后后可可恢恢复复正正常常 。AIP
9、常累及胆管，胆管改变常在胰管改变同时或之后出现，可以表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张，通过胆管造影可以与原发性硬化性胆管炎（PSC）相区别。磁共振胰胆管成像（ MRCP）中胰胆管的表现与 ERCP 类似。正电子放射断层摄影术（ PET）于 1990 年首先应用于诊断胰腺癌，对于AIP 患者使用氟-18 荧光脱氧葡萄糖（ FDG）PET 时，部分 AIP 可有整个胰腺的 FDG 浓聚，并可随时间的延长而增强，但也可有少数患者为胰头部局限的FDG 浓聚，并随时间的延长而减弱，经治疗后 PET 可无明显异常。 AIP 有时也可出现 FDG 聚集和胰腺癌的表现类似。 Ga-67 浓聚于淋巴细胞，所以是诊
10、断AIP 较有效地方法。但有时使用Ga-67 时 AIP 和胰腺癌也难以区分，但 AIP 可同时有 Ga-67 在肺门的聚集，这是其相对特异的表现。四、组织病理学检查组织病理学检查对于 AIP 的诊断具有重要价值。通常是通过超声内镜经胃针吸穿刺活检取得病理组织，组织学可见胰腺弥漫性间质纤维化，累及门静脉的闭塞性静脉炎，腺泡细胞萎缩和以 T 淋巴细胞为主的慢性炎性细胞浸润。因周围纤维化则可引起胰腺腺管的狭窄和胆管壁的增厚，周围淋巴结可因大量浆细胞浸润而呈滤泡样增生，唾液腺则可表现为腺细胞因纤维化和淋巴细胞浸润而萎缩。AIP 在免疫组织化学检查方面的特征表现为胰腺弥漫性 CD4 和 CD8 阳性
11、T 淋巴细胞与 Ig G 4 阳性浆细胞 浸润，在胆管也可有同样的发现。在胰腺导管及腺泡细胞可有HLADR 抗原表达并被HLADR 阳性 T 淋巴细胞所包绕 。如经激素治疗后，纤维化和炎性细胞可以减少，腺泡细胞的数量明显增加，组织学较前有明显的好转。少数AIP 患者可以合并胰腺囊肿，胰腺囊肿壁经各种亚型的IgG 免疫组织化学染色示 IgG 4 阳性浆细胞明显 浸润，经过治疗后可以明显减小。 AIP 患者中胃溃疡（ GU）的发病率较高，虽然溃疡的组织病理学检查如炎症萎缩和HP 感染等未见明显不同，但是 GU 的活动度积分明显低于无 AIP 组。五、诊断和鉴别诊断AIP 的的诊诊断断较较为为困困难
12、难，下下列列临临床床特特征征有有助助于于AIP 的的诊诊断断：多见于老年患者以男性居多，症状轻微，可有无痛性黄疸，伴或不伴轻微腹痛； 有高淀粉酶血症，高丙种球蛋白血症和IgG 水平升高，特别是 IgG4；自身抗体阳性，尤其是 CA II 抗体阳性；胰腺外分泌功能可逆性受损，胰液分泌量、碳酸盐分泌最大浓度发病时下降；B 超显示胰腺肿胀低回声改变， CT 显示胰腺肿胀，边缘呈直线、包膜样改变；ERCP 显示胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄（狭窄超过胰管总长度的1/3)）其中胰管弥漫性狭窄；组织学检查显示，纤维化伴显著的淋巴细胞、IgG4 阳性浆细胞浸润和阻塞性静脉炎；胰外损害包括泪腺、下颌腺损害、硬
13、化性胆管炎、胆总管下段狭窄、肺门淋巴结肿大、甲状腺功能减低和腹膜后纤维变性，可同时伴发其它自身免疫性疾病；皮质激素治疗有效，表现为症状、血清学检查、影像学表现和组织学特征明显改善。鉴别诊断中应特别注意与胰腺癌相鉴别，两者可通过自身抗体，ERCP 表现，组织活检及对激素治疗反应等进行鉴别。与酒精性胰腺炎相比，AIP 较少出现胰石、胰腺钙化及胰腺囊肿，但应注意两者同时存在的可能。六、治疗AIP 通过使用激素治疗从临床和影像学判断都极为有效。但在未除外恶性肿瘤时，使用激素应十分小心。目前 AIP 使用激素的剂量和使用时间并没有明确的方案和指南，通通常常强强的的松松的的初初始始剂剂量量是是 3040
14、mg/d，每每 12 周周减减 5 mg，激激素素剂剂量量至至维维持持量量 5 mg/d，一一般般治治疗疗 1 个个月月后后胰胰腺腺形形态态可可恢恢复复正正常常。在在症症状状消消失失和和化化验验检检查查正正常常后后可可以以考考虑虑将将激激素素停停用用，疗疗程程在在 2 个个月月左左右右。 但有研究结果表明，尽管激素治疗AIP 在形态学和血清学方面是有效的，然而许多患者仍存在胰胆管造影异常。激素治疗后胰胆管造影形态学改善以及血清 IgG4 恢复正常可能是 AIP 中止治疗的良好指标，但经治疗后 IgG4 水平不能恢复正常则预后不佳。 利利用用熊熊去去氧氧胆胆酸酸（ UDCA）治治疗疗 AIP 也也较较为为有有效效，有有望望成成为为激激素素的的替替代代品品， 为我们治疗 AIP 提供了更好的选择。对于激素治疗无效或怀疑恶性肿瘤时，就必须进行外科手术治疗。对有梗阻性黄疸、感染等合并症的患者，在使用激素之前可行胆汁引流术并使用抗生素治疗。AIP的远期预后尚不清楚，其预后可能主要与伴发疾病如其他自身免疫性疾病或糖尿病的严重程度有关。总而言之， AIP 是一类表现类似于胰腺肿瘤但使用激素治疗有效的疾病，由于AIP 是可以治愈，所以如果患者表现为轻微腹痛，影像学提示胰腺弥漫性肿大并且有高丙种球蛋白血症和其他自身免疫性疾病应考虑到AIP 的可能，以避免不必要的手术治疗
