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1、1儿科护理个案一现病史一现病史主诉：咳嗽伴发热 8 天 现病史：患儿 XXX,5 个月，未婚，儿童。8 天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不剧，偶咳 几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白天较剧，伴气喘， 稍气促，伴发热，体温最高达 38.9，无发绀，无呕吐.腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊，予: “头孢噻肟针”静滴抗感染 4 天，患儿病情无明显好转，又至省中医予“头孢西丁针，更 昔洛韦针”抗感染 2 天“头孢呋辛针，更昔洛韦针，琥珀氢考”治疗 2 天，患儿体温下降， 咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我科，拟“急性支气管肺炎”入院。查体：T36.7 摄氏 度， P120 次/分
2、，R40 次/分，WT 8.5KG,，营养发育中等，神志清，精神可，全身无皮疹 及出血点，无口周发绀，无鼻翼扇动，咽部充血， ，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可 闻及少量湿罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查（） 。二既往史二既往史出生史出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重 3350g，否认窒息史，否认抢救史。喂养史喂养史：母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食， 出生发育史：出生发育史：二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。 预防接种史：预防接种史：按预防接种。 生活习惯生活习惯：否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。 家族史家族史：父母体健，否认近亲结婚，
3、无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否认家族中三社会心理史三社会心理史患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦，家属非常关心。四四.实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查项目项目定量结果定量结果参考值参考值单位单位 白细胞白细胞3,064-12*109/l载脂蛋白载脂蛋白 B0.390.63-1.14g/LAPOB/APOA0.270.270.40-1.10 甘氨酸辅酶酸二肽酶甘氨酸辅酶酸二肽酶132 44-116U/L2嗜酸性粒细胞分类嗜酸性粒细胞分类00.5-5%中性粒细胞计数中性粒细胞计数1.301.4-7.5%球蛋白球蛋白17.917.920.0-35.0g/L 白球比例白球比例2.
4、652.651.30-2.30 尿酸尿酸185185210440mol/l血小板分布宽度血小板分布宽度9.79.7 15.5-17.1fl五护理评估和护理型态五护理评估和护理型态1.健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态 患儿生于浙江杭州，家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。 2.营养营养代谢型态：代谢型态： 患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患儿胃纳欠佳， 一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。 3.排泄型态排泄型态: 患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史。 排尿正常，每日尿量 400 左右，
5、尿色淡黄。 4. 活动运动型态活动运动型态:患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。 5睡眠睡眠休息型态：休息型态： 患儿睡眠良好，每晚入睡 78 小时， 白天也能入睡 1-2 小时，休息情况良好。 6认知认知感知型态：感知型态： 患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣教内容。 7自我感知自我感知自我概念型态：自我概念型态： 家长中专文化，对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应，在家长的协助下 能基本配合治疗。 8.角色关系型态：角色关系型态： 患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。 9.性生殖型态：性生殖型态： 无涉
6、及 10.应对应激耐受型态应对应激耐受型态: 家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人员的引导下 主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。 11.价值信念型态价值信念型态: 患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。六护理诊断和护理措施六护理诊断和护理措施P1P1 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 3R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。 （1.28） 预期目标：三天后病人咳嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出 护理措施：1.环境：为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、洁净， 维持合适的室温（1820 摄氏度）和湿度（
7、50%60%） 。2.饮食护理：给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水， 但不超过 1500ML，避免辛辣油腻食物。3.病情观察：观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧 饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰 的情况，包括痰液的量、颜色和性状，以及咳痰是否通畅。4.遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药，注意观察药物的疗效和不良反应。5.促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打 BID，并教会家属 叩击的方法。6.痰液粘稠时，可用吸痰法。吸痰动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸 痰时间不应超过 15 秒。 0：患儿能自行将痰咳出.（1.3
8、0）2 2 体温过高体温过高 / 与肺部感染有关 预期目标：一天内体温能降至正常范围（1.28） 护理措施：.卧床休息，保持室内安静。维持温度（摄氏度） 、湿度 （）适中、通风良好。.告知家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现，应予 保暖，饮热水。.为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸 湿的衣被。.高热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后复测体温，并随时注意有 无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。.体温超过.时，给予物理或药物降温。.生命体征监测，观察呼吸脉搏，神智意识情况。 0：患儿体温 36.7.3 摄氏度（1.30）3 3 营养失调
9、：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 /与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29) 预期目标：患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。 护理措施：1.制定全面的饮食营养计划：给予优质蛋白质、丰富维生素和高热量易消化 的饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。少量多餐，避免油炸食品 及易产气食品。2.增进食欲：增加饮食的品种，采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心 情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 3哺喂时应耐心，每次喂食应将患儿头部抬高或抱起，以免呛入气管发生 窒息。 .进食有困难时，可按医嘱静脉补充营养。O:病人目前营养状况尚好。 （1.31）4P4P4 知识缺乏：知识缺乏： 患儿及家
10、长缺乏有关疾病的治疗和护理患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理 预期目标：患儿家长能基本复述疾病的相关注意事项 护理措施：1.耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理，消 除家长的疑惑。2.向家长介绍其他病人的治愈情况，给予家长和患儿康复的信心。3.教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期就能得到及时控制。 O:患儿家长对疾病知识基本表示理解（1.31）P5P5：潜在并发症：心力衰竭：潜在并发症：心力衰竭 R/T:与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关(1.28) 护理措施：1.评估病人的病情，观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况。 2.避免诱因：情绪激
11、动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等 O:无心力衰竭发生。 （2.1）七健康指导七健康指导.指导家长加强患儿的营养，保证摄入足够的蛋白质及维生素，要营养平衡，纠正偏食。.增强体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格锻炼，加强呼吸肌的肌力与耐力， 提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力。 .小儿的居室应干净整洁宽敞，采光好。要经常清洁，保持通风良好。成人应避免在小 儿房间吸烟，保持室内的空气清新。 .在气候骤变时，要及时增减衣物，既要注意保暖避免着凉，又要避免过多的出汗。尽 量避免去人多的公共场所，以防增加感染的机会， .告知家长儿童支气管肺炎的相关知识,如发现小儿出院后有身体不适应该立即来医院复 查,进行诊治.2013/2/22013/2/2
