胃癌的综合治疗

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1、中国中医科学院西苑医院肿瘤科中国中医科学院西苑医院肿瘤科 杨宇飞杨宇飞写在课前的话写在课前的话我们正处在肿瘤治疗新时代，我们是中西医结合的实践者，承前启后继往开来是我们的历史使命。熟练掌握西医最新动态才能为中医定好位，注重疗效评价才能说明中医疗效，突出中医特色才能立于不败之地。本课件详细介绍了中医综合治疗的概念和具体的内容原则，以及中医在胃癌治疗中的地位与作用，旨在为临床起一定的指导作用。一、胃癌流行病学一、胃癌流行病学亚州是胃癌高发区，其中日本胃癌的发病率，死亡率占据世界第一。他的发病率为 90-100/10 万，死亡率 73/10 万。我国男性发病率 79.6/10 万，女性 36/10

2、万，为农村癌症发病率之首，城市仅次于肺癌位居第二。 我国肿瘤总死亡率 90 年代较 70 年代增加了 29.42% ，其中食管癌、子宫颈癌的死亡率明显下降；肺癌、肝癌、胃癌和大肠癌死亡率明显上升。胃癌死亡率男性上升了 28.76% ，女性上升了 24.05% ，预计今后几年内我国男性胃癌死亡率将再上升 32.23% ，女性再上升 16.54% 。胃癌临床如何进行分期？二、胃癌二、胃癌 TNMTNM 临床分期动态临床分期动态 2010 年 NCCN 临床指引： Tx 原发肿瘤不能评价； T0 无原发肿瘤的证据； Tis 原位癌； T1a 肿瘤侵犯固有膜或黏膜肌层； T1b 肿瘤侵犯黏膜下层； T

3、2 肿瘤侵犯固有肌层； T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织； T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4a 邻近结构。 区域淋巴结（至少检查 15 个淋巴结）：Nx 为区域淋巴结不能评价； N0 为无区域淋巴结转移； N1 为 1-2 个区域淋巴结转移； N2 为 3-6 个区域淋巴结转移； N3a 为 7-15 区域淋巴结转移； N3b 为超过 16 个区域淋巴结转移 远处转移： Mx 为远处转移不能评价； M0 为无远处转移； M1 为远处转移； H1 ：肝转移； I 腹膜转移； CY1 ：腹水找到癌细胞。 表表 1 1 表 1 为 2010NCCN 临床指南内容。 不属于胃癌不属于胃癌 IIAIIA

4、 的是（的是（ ）A. T1N1M0B. T1N2M0C. T2N1M0D. T3N0M0 A. T1N1M0B. T1N2M0C. T2N1M0D. T3N0M0 正确答案：正确答案：A A解析：IB 包括 T1N1M0，T2N0M0；IIA 包括 T1N2M0；T2N1M0；T3N0M0。图图 1 1 图 1 为 941 例 R0 胃癌病人的 5 年生存率（ % ）。 从 T 的深度和淋巴结转移的情况可见，他与预后都有明显的变化。 图图 2 2 图 2 为国内上海报道根治性切除胃癌总的 5 年生存率为 32.6% 。从图中可以得知胃癌 一期到四期所占的比例，以及它的预后情况。当时一期三期只

5、分 A 、 B ，二期没有分期，四期是一期，现在的 TNM 分期就明显详细很多。一期的病人，五年根治率能高达 70% 以上。如果是二级马上下降到 50% ，到了三期就只有不到 30% ，四期是不能根治的，而比例上仍然是三、四期占到了 70% 。 图图 3 3 图 3 为 中国医学科学院肿瘤医院报告 1536 例贲门癌术后 的预后情况 。由图可知随着 T 的增加，五年生存率逐渐下降。因此五年生存率与原发肿瘤侵犯深度密切相关。T3T4 病变占全组病人总数的 92.3% ， 5 年生存率与原发肿瘤侵犯深度密切相关 （ P 0.05） 。 T2T4 病变之间 LNM 率有显著差别 （P0.05） 。

6、而这 1536 例贲门癌不同分期的预后也是明显不同的。在一期 A 期五年生存率达到百分之百，但是到了 B 期就下降到了百分之五十，三期以后，特别是三 B 到四期在 10% 左右。 II 期 IV 期病人之间 5 年生存率有显著差别 （ P 0.05） ， III 期 IV 期病变占全组病人总数的 77.7% 。 三、病理类型与预后三、病理类型与预后 胃癌的病理学类型有腺癌（包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。 主要以腺癌为主。 腺癌分化程度有高、中、低分化之分。胃癌以低分化癌、印戒细胞癌及未分化癌预后差。 胃癌的预后与下列项目有关，如：年龄、

7、性别、术前营养状态和免疫状态；手术类型采取 D0 根治术或 D1 根治术，淋巴结分离的范围；术后是否行辅助治疗；肿瘤部位、大小、组织学分化程度、侵犯深度、受累淋巴结数量与切除淋巴结的比例、远处转移、外周神经受侵、淋巴浸润和血管浸润等;CEA、CA724 、 CA199 等肿瘤标志物水平密切相关。中医综合治疗的概念和具体的内容原则，以及中医在胃癌治疗中的地位与作用是什么？四、治疗四、治疗 胃癌的治疗是综合治疗，根据病人的机体状况，卡氏评分的情况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。 孙燕教授在内科肿瘤学里特

8、别强调 “充分发挥中医辨证论治、扶正祛邪的指导思想和我国在这一方面的传统，提高综合治疗的水平从而对世界医学做出贡献是大有可为的”。 （一）中医综合治疗概念 中医综合治疗是肿瘤综合治疗的重要内容，在肿瘤治疗全过程中，以中医药理论为指导，辨证论治，与辨病治疗相结合，与现代医学技术有机结合，有计划地合理地应用现有各种中医治疗手段，最大限度地发挥中医整体治疗优势，力争中医在肿瘤的全程治疗，恢复机体动态平衡，以期提高放疗和化疗的敏感性，最大限度地降低毒副作用，减少肿瘤转移和复发，使获得根治性治疗的肿瘤患者完全治愈，使晚期肿瘤病人的生活质量改善，延长带瘤生存期。 （二）中医综合治疗手段 辨证论治口服制剂是

9、治疗的主体，口服制剂包括汤药、成药，此外还有静点制剂，外用制剂，以及辅助治疗，包括针灸、五行音乐治疗、食疗。以上治疗手段根据患者邪气和正气的具体情况有机结合使用。 （三）中医治疗思想方法 1 、辨证论治，辨病论治的概念 “ 证 ” 是疾病全过程中某一阶段的本质或内部联系，是对疾病当前阶段的病位、病因、病性等所作的概括。 “ 病 ” 是具有稳定的内在规定性的特异的诊断概念，是对疾病发生发展总体属性、特征和基本病理规律的概括。辨病是确立病名的诊断过程， 施治是根据 “ 病 ” 的诊断结果，直接施以特异性的治疗方法。辨病施治也是中医治疗疾病基本原则之一，中医辨病对于临床选方用药有指导意义。 2 、中

10、医治疗思想方法 病证结合模式是中西医结合模式，现代医学的 “ 病 ” 与中医的 “ 证 ” 相结合，前者为纲，后者为目。临床研究中需要确定的疾病概念及定性定量较好的病理生理指标，采取以西医病名为纲以中医辨证为目，较容易开展中医疗效评价等科研工作，也使得中西医交流有一个共同的平台。 在临床实践中，病证结合模式也具有较强的实践性，根据一种疾病统领几种常见证候的思路，可以迅速确定某种疾病的证型、治法、处方。缺点是把 “ 辨病 ” 的任务交给了西医，可能会逐渐失去中医从自身角度认识疾病的能力。中医辨病不仅是对中医病名的认识，更重要的是如何从中医学的角度去了解疾病发生发展的特点与基本规律。 3 、 抓主

11、症，病证结合辨治模式 主症有别于一般症状，是指与肿瘤相关的，患者最感痛苦的主要症状或体征。我们从 “ 邪 ” 与 “ 正 ” 两个方面认识主症： “ 邪 ” ，即直接由肿瘤引起的主要症状，如肿瘤压迫或骨转移引起的疼痛、腹泻便血、肝转移黄疸或腹水、肺转移咳嗽咯血等，如果没有相应症状，则直接将肿瘤大小作为主症（影像学检查可理解为中医望诊的延伸）； “ 正 ” ，即由正气亏虚引起的主要症状，如 KPS 、体重等（较之于乏力、消瘦更有利于客观评测）。 4 、 注重中医疗效评价 中医疗效评价要注重远期目标和近期目标，远期目标就是生存期，近期目标是一到两项主症改善。 （四）各期胃癌综合治疗方案 1 、 A

12、 期前胃癌综合治疗方案 （ 1 ）A 期前胃癌综合治疗方案 A 期 （T1N0M0） 属于早期胃癌，最大特点是肿瘤仅侵犯了固有层或黏膜下层，无淋巴结转移。 A 期前胃癌还包括点状癌或一点癌等原位胃癌。这一期胃癌所占的比例最小，国内一组 2613 例报道仅占 4.1% ， 5 年生存率 81.2% 。治疗选择上 手术方式，首选 D1 根治术式 ，5 年生存率大于 80% 。化疗和放疗选择上，有研究报告（ Lancet1999 ）发现 T1T2 胃癌根治术后辅助化疗不能改善存活，故目前此期不主张行根治术后的辅助化疗或放疗。生物治疗选择上，对于有较多高危因素，如第二原发癌、症状家族史、肿瘤标志无持续

13、阳性，可考虑用生物治疗，必要时用生物化疗。下列下列AA 期胃癌治疗说法正确的是（期胃癌治疗说法正确的是（ ）A. A 期胃癌所占的比例最大B. 手术方式首选 D0 根治术式C. 对于有较多高危因素，可考虑用生物治疗，必要时用生物化疗D. 术后积极放化疗A. A 期胃癌所占的比例最大B. 手术方式首选 D0 根治术式C. 对于有较多高危因素，可考虑用生物治疗，必要时用生物化疗D. 术后积极放化疗正确答案：正确答案：C C解析：这一期胃癌所占的比例最小，国内一组 2613 例报道仅占 4.1%；手术方式首选 D1 根治术式；化疗和放疗选择上，有研究报告（Lancet1999）发现 T1T2 胃癌根

14、治术后辅助化疗不能改善存活，故目前此期不主张行根治术后的辅助化疗或放疗。生物治疗选择上，对于有较多高危因素，如第二原发癌、症状家族史、肿瘤标志无持续阳性，可考虑用生物治疗，必要时用生物化疗。（ 2 ）中医治疗地位和价值 尚无文献报道单纯针对此期的中医治疗，但此期术后无需做辅助性化疗和放疗，长期中医治疗是否能抗转移和复发亦无循证医学结论。中药抗转移复发的研究仍处于基础研究的初级阶段，已有人从补益类、活血化瘀类、清热解毒类、软坚散结类和燥湿类中药入手进行实验研究。 中药抗肿瘤转移机理不同于西药，从单环节来讲作用不如西药，但中药治疗是多靶点、多组份的综合治疗效果，毒副作用小，可从多方面分别抑制转移的

15、各个环节，如扶正中药可提高免疫功能，加强对肿瘤细胞的免疫监视；活血中药可通过改变全血黏度和血小板的聚集能力防治癌细胞对血管的穿透作用；而清热解毒中药主要作用在基因调控，抑制癌细胞早期修复，诸药合用，达到综合治疗效果 . （ 3 ） 常用中医综合治疗方案参考 围手术期中医综合治疗方案：术前 12 周内配合中药调理患者气血阴阳、脏腑功能以期最大程度地恢复接近“阴平阳秘”状态。中医常以补气养血、健脾益气、滋补肝肾，方如四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤、保元汤、六味地黄汤等。 术后 1 月中，依据中医辨证应用中药汤剂，健脾和胃法香砂六君子汤加减，适用于术后脾胃不和，胃肠功能紊乱；益气固表法玉屏风散

16、加减适用于术后气虚卫表不固证候；养阴生津法沙参麦门冬汤、五汁饮加减适用于手术失血过多伤及阴液，以致胃阴大亏诸症；益气养血法当归补血汤加减适用于术后伤口难以愈合者。胃癌术后病人易早加服中药以作为综合治疗的有效辅助手段。有经济条件，还可加用静点生脉注射液。 （ 4 ）术后长期抗转移复发综合治疗方案 康复治疗包括健康教育和中医食疗。定期复查五年，如 5 年无转移复发算治愈。第一、二、三年，每三月一小查：便常规加潜血、血肿瘤标志物 CEA 、 CA199 、 CA242 、 CA724 等。半年中查：上述检查，加 B 超、胸片；一年大查：可加胃镜。第四年以后可每半年一小查，一年一大查，连续五年。 中医治疗方案：建议坚持服用辨证论治个体化中药汤剂至少 2 年，最好能 5 年，中药汤剂扶正为主，祛邪为辅，同时配合抗肿瘤中药成药制剂：华蟾素片、平消胶囊、祛甲基斑蟊素片、西黄丸、小金丹等任选一种，连服三月后换另一种制剂，交替进行，一年至少服用 6 月，有条件用五年。 为避免长期服用抗肿瘤中草药引起不良反应，作者临床经验是：清热解毒、活