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1、临床微生物学检验 在抗菌药物合理应用中的价值中南大学湘雅医院检验科邹明祥2 2临床面临十分困难的用药决策！临床面临十分困难的用药决策！临床面临十分困难的用药决策！临床面临十分困难的用药决策！细菌严重的耐药性抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者 的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最 可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药 物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳 的患者调整给药方案。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（八
2、）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。2013年2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案1.细菌培养 1. 药敏试验 = ？（一）提供流行病学数据（二）指导标本的采集和运送
3、（三）参与医院感染控制（四）参与临床会诊（五）结果的咨询、解释与沟通（六）病原学诊断及药敏结果临床微生物学检验的作用8 8经验治疗不是盲目治疗，而是参照依据循证医学制定的有关指南及本地区致病原经验治疗不是盲目治疗，而是参照依据循证医学制定的有关指南及本地区致病原流行病学资料流行病学资料与与耐药特点耐药特点来选择药物。来选择药物。刘又宁，张雷中华结核和呼吸杂志2011,34（9）经验治疗不是盲目治疗经验治疗不是盲目治疗?临床常见病原菌组成?病原菌的耐药现状?病原菌的耐药趋势?不同感染部位病原菌的流行病学特征（一）提供流行病学数据我国大型综合医院HAP主要病原菌我国大型综合医院HAP主要病原菌第一
4、位：鲍曼不动杆菌（30.0%）第二位：铜绿假单胞菌（22.0%）第三位：金黄色葡萄球菌（13.4%）第四位：肺炎克雷伯菌（9.7%）第五位：白色念珠菌（6.07%）（二）指导标本的采集和运送临床微生物学检验的作用医生、护士和物业工人建议送检坏死和新鲜交界处的组织，建议送检坏死和新鲜交界处的组织，建议送检坏死和新鲜交界处的组织，建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部取基底部或边缘部取基底部或边缘部取基底部或边缘部采样采样采样采样送检。送检。送检。送检。 这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性这里有血供，细
5、菌营养好，有活力，培养阳性率高。率高。率高。率高。（三）参与医院感染控制临床微生物学检验的作用密切关注细菌种类及药敏的变化（四）参与临床会诊临床微生物学检验的作用（五）结果的咨询、解释与沟通临床微生物学检验的作用1. MIC值与敏感性的关系药物的最小抑菌浓度（药物的最小抑菌浓度（MICMIC）1.1.1.1.感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MICMICMICMIC越小，效果越好。越小，效果越好。越小，效果越好。越小，效果越好。2.2.2.2.不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MICMICMICMIC无可比性。
6、无可比性。无可比性。无可比性。3.3.3.3.不同种类细菌之间不同种类细菌之间不同种类细菌之间不同种类细菌之间MICMICMICMIC也无可比性。也无可比性。也无可比性。也无可比性。铜绿假单胞菌判断折点（ MIC MIC g/ml)g/ml)4 4 （R）=42=128=64哌拉西林某病人某病人MICRIS2. 特殊的耐药规则3. 检验结果的变化？26264.速度慢？解决：? 经验治疗前送检标本，获取结果后调整方案。? 快速培养? 分级报告? 结合染色，尽早给临床提供有效信息。现实困难脑脊液反复离心涂片、染色，均为阴性。某男，脑外伤28285.希望用的药物没有药敏结果？2929药 敏 试 验
7、的 选 药 标 准3030不是所有药物都需要做药敏试验不是所有药物都适合做药敏试验6. 药敏结果敏感治疗无效，耐药效 果不错？3232细菌培养结果的解读应注意：细菌的特殊形态！体外药敏试验的局限性 CLSICLSI药敏标准制定中的局限性药敏标准制定中的局限性 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的 动态变化动态变化 体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身 的特性的特性(PK/PD)(PK/PD)头孢噻肟：肠杆菌科 头孢他啶：铜绿假单胞菌和沙雷菌 头孢曲松：血脑屏障 头孢哌酮：胆道感染头孢噻肟：肠杆菌科 头孢他啶
8、：铜绿假单胞菌和沙雷菌 头孢曲松：血脑屏障 头孢哌酮：胆道感染7.泛耐药菌，怎么办？1.菌株是否纯？2.是否菌种鉴定有方向性错误？3.室内质控是否在控？4.手工药敏复查，并补做一些可能的药物以及协同药敏试验。实验室角度1.临床应该判断是否为致病菌？是否有感染？（WBC、CRP、PCT、影像学，症状体征等）2.根据PK/PD调整剂量及给药方案，等等。临床角度临床角度3.感染部位的清创、引流、拔管、换药、除异物等比使用抗菌药物更加重要。4.改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。泛耐药泛耐药泛耐药泛耐药 毒力强，提高机体的免疫力，事半功倍！毒力强，提高机体的免疫力，事半功倍！毒力强，提高机体的免疫力，事半功倍！毒力强，提高机体的免疫力，事半功倍！（六）病原学诊断及药敏结果临床微生物学检验的作用耐药时代，临床微生物检验在抗菌药物合理使用中发挥着不可替代的作用；面临前所未有的发展机遇，也经历着空前挑战！
