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1、江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院 手手 术术 同同 意意 书书就医者姓名 陈宏如 性别 男 年龄 59 岁 病区 43 床号 11 住院号 0582540 我了解胃溃疡胃溃疡的相关知识，并充分认识到该手术方式的性质。经治医师已向本人（及监护人）告知了手术的适应症，禁忌症，和在手术前后及术中可能发生如下的医疗风险：1.麻醉意外，心跳呼吸骤停（详见麻醉知情同意书）；2.根据探查情况决定手术方式：有恶性肿瘤可能，必要时行全胃切除、姑息性胃肠造瘘、联合脏器切除术式或肿瘤广泛转移，仅行开关手术可能；3.术中术后出血，甚至大出血可能；术中邻近脏器等的损伤（如血管、神经、肠道、肝脏、脾脏
2、、肾脏、胆管等）引起相应临床症状，迟发性损伤可能需要二次手术；4.术后肠粘连、肠梗阻、胃肠功能紊乱、胃无力等；5.术后感染（如腹腔、呼吸道、泌尿系、切口等）；切口愈合不良、脂肪液化、切口裂开、腹腔脓肿、肺部感染；6.术后应激性溃疡、胃瘫,长期胃肠减压和肠内营养，营养性并发症；7.术后脏器功能不全、衰竭；水电解质、酸碱、糖代谢紊乱；术中术后心肺脑血管等意外,术后可能需长期呼吸机辅助呼吸,术后深静脉血栓形成，脑梗塞、肺栓、腹内脏器或肢体坏死；8.恶性肿瘤，有短期复发与转移可能。9.术后胃肠漏，吻合口漏，吻合口出血，吻合口狭窄等可能；我理解鉴于当今医学科学发展水平的局限性和个体差异性等因素，即使在医
3、务人员已经认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其它情况。就医方与医方的共识：1.医疗机构及医务人员尊重就医者的知情权与选择权；2.医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、条例，遵守技术操作规范；遵守职业道德，履行医师职责；3.就医者已充分了解该手术方式的性质、并发症、可能出现的医疗风险；4.就医者对手术中的疑问，已经向经治医师咨询并得到解答，经自主选择，要求进行该手术；5.本同意书经就医者及医方共同签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已经履行了告知义务，就医方享有知情、选择的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式两份，就医方和医方各执一份。就医者签字： 监护人签字： 经治医师签字： 2009 年 5 月 5 日 2009 年 5 月 5 日
