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1、1第二章第二章 神经系统的定位诊断神经系统的定位诊断(localization diagnosis of the central nervous system)在临床上，根据询问病史和体格检查（包括神经系统检查）发现的症状与体征，并以此判断病变位置，称为定位诊断。在 CT 及MRI 等诊断技术普及应用的今天，了解病变部位与症状、体征的对应关系仍然是十分必要的。目前，常用的定位诊断方法仍然沿用脑沟回解剖位置和布罗得曼（Brodmann） （图 2-1-1）提出的 47 个脑功能区两种定位方法。根据这些功能定位所划分出的区域都是相对的，各区之间可互相移行，界限并非截然分开的。此外，有些脑功能区出生
2、时即存在，如运动、感觉、视觉和听觉皮质区等均属于此类；而有些则是出生后在劳动、生活及与社会和自然的广泛联系，集中于优势半球内逐渐形成的，如语言中枢和运用中枢属于此类。在分析病变部位时，如果由于病变直接压迫某部分神经结构，出现典型的临床症状和体征或综合征时，确定病变位置则比较容易；而当病变位于静区，如前额叶或颞叶前部，或位于脑室内，由于缺乏定位的症状和体征，以致确定病变的位置十分困难。有些临床检查所发现的体征不能反映病变的真实部位，如外展神经瘫和双侧病理体征，由于其为颅内压增高所致，常无定位意义。又如颅后窝病变可引起脑室系统一致性扩大，而扩大的第三脑室压迫视交叉部所产生的双颞侧偏盲属于远隔症状，
3、并非病变直接压迫所造成，如不仔细分析，亦可导致病变定位的错误。在综合临床症状和体征的基础上判断病变的具体位置时，一般2应用一个病灶来解释，只有在单个病灶难以解释临床症状与体征时，方可考虑多发病灶存在的可能性。总之，必须重视依据临床症状和体征进行定位诊断，这对进一步选择特殊检查方法和确定治疗方案均至关重要。图 2-1-1第一节第一节第一节第一节第一节第一节图 2-1-1 脑功能区划分第一节第一节大脑半球损害的定位诊断大脑半球损害的定位诊断两侧大脑半球间的裂隙为纵裂，大脑半球与小脑间的裂隙为横裂。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂及其延长线、顶枕裂和枕前切迹（枕极前 4cm）的连线分为额叶、顶叶、枕
4、叶及颞叶，大脑外侧裂的深部有岛叶。一、额叶损害的定位一、额叶损害的定位3额叶约占大脑表面的前 1/3。中央沟以前有中央前沟与之并行，中央前沟前面自上而下有额上沟、额下沟，将该部位额叶分为额上回、额中回及额下回，额下回又由外侧裂的升支和水平支分为眶部、三角部和盖部。额叶底面有直回和眶回。额叶主要包括：运动区（4 区） 、运动前区（6 区） 、同向侧视中枢（8 区） 、前额叶（912 区） ，在优势半球中，还包括运动语言中枢（44 区）和书写中枢等，损害时其各自的临床表现如下。（一）1 运动区损害的症状运动区损害的症状1、 （1）运动障碍运动障碍 ：多表现为不完全性瘫痪，以偏瘫多见，但也可见单瘫。
5、根据损害部位或范围的不同，瘫痪程度亦有所不同。运动区全部受损时，产生对侧半身瘫痪，或称偏瘫，即中枢性面瘫和上、下肢瘫痪。在损害初期，多表现为弛缓性瘫痪（软瘫） ；而后可转变为痉挛性瘫痪（硬瘫） 。偏侧身体各部位的瘫痪程度亦有不同，一般上肢较下肢严重；肢体远端较近侧端严重。累及运动区下部，可仅出现对侧中枢性面瘫。累及运动区中部可表现为对侧上肢单瘫。累及运动区上部，如矢状窦旁或大脑镰旁脑膜瘤，以及运动区上部的胶质瘤可首先出现对侧下肢单瘫。此外，在运动区下部病变的发展过程中，可先后递次出现中枢性面瘫、上肢瘫和下肢瘫；运动区上部病变在发展过程中，则依次出现下肢瘫、上肢瘫和中枢性面瘫。这样不仅能了解病变
6、侵犯的范围，而且也可了解病变发起的部位。2、 （2）局限性癫痫局限性癫痫 ：抽搐局限于身体的某一部分，如4面、手、足或一个肢体，为时数秒至数分钟或更长时间，发作时无意识障碍。有时癫痫由身体某部分开始后，抽动逐渐按解剖学的排列顺序向外扩延，最后引起全身性大发作，称为杰克逊癫痫。一般在大发作后，由于大脑皮质细胞功能处于抑制状态，抽动的肢体常有数小时或 12d 的暂时性瘫痪，称为癫痫后瘫痪或称托德（Todd）瘫痪，不久瘫痪的肢体即可恢复。这种暂时性瘫痪，对病变的定位诊断十分有价值。此外，运动区病变常同时累及运动前区、感觉区和运动语言中枢等，故多同时伴有邻近区受累的症状。（二） 2 运动前区损害的症状
7、运动前区损害的症状运动前区（6 区）为锥体外系和一部分自主神经的高级中枢所在，受损时主要表现有以下症状。肌张力增高，肢体肌力正常，患肢做精细动作困难。额叶性共济失调：对侧半身虽无瘫痪，但肢体有共济失调表现。这是由于额桥小脑束起于此区，临床上可误诊为对侧小脑半球病变。抓握(强握)反射和摸索现象：前者表现为以物体接触患者手时，出现物体被紧握而不放松；后者呈患者上肢在空中不自觉的摸索。这些症状均发生于一侧肢体时，即有定位诊断意义，提示运动前区受损，但当两侧肢体均出现这些症状时，多是由于颅内压增高或额叶弥散性损害所致。自主神经功能紊乱：此区受刺激时，可出现心率、血压和胃肠蠕动等节律性改变。此区的破坏性
8、病变，使对侧肢体出现苍白、紫绀，皮肤发凉及肿胀等。（三） 3 同向侧视中枢损害的症状同向侧视中枢损害的症状5额叶的同向侧视(凝视)中枢位于额中回后部，下行的纤维交叉到对侧支配脑桥的同名中枢。当此中枢受刺激时，两眼向对侧同向偏斜，并有眼睑开大和瞳孔散大，同时也伴有头部向对侧扭转，这种症状常在癫痫发作时出现。发生此中枢损害后可有暂时性两眼向患侧偏斜和对侧凝视麻痹。（四） 4 书写中枢损害的症状书写中枢损害的症状书写中枢位于优势半球额中回后部，邻近头眼转动的同向侧视中枢和中央前回的手区，因书写过程与该两区有密切联系，亦惟有识字者才于脑皮质内形成书写中枢。此中枢受损时产生书写不能或称失写症。（五）5
9、运动语言中枢损害的症状运动语言中枢损害的症状运动语言中枢位于优势半球额下回的后部，即三角部和盖部，又称孛卡（Broca）回（44 区） ，受损时产生运动性失语，表现为言语肌肉的失用，患者口、唇、舌运动良好，但丧失说话能力。在不全运动性失语时，患者可以说出简短的几个字，但十分吃力，也很慢。（六） 6 前额叶损害的症状前额叶损害的症状前额叶位于额叶的前部，包括 912 区，又称额叶联合区。此区为精神和智力的功能区，与精神状态、记忆力、判断力和理解力等有密切关系。一侧前额叶损害多不产生明显的精神和智力缺欠的症状，故有人称此区为“静区” 。两侧额叶损害则出现以下症状：注意力不集中，判断力和理解力差，患
10、者对事物的反应迟钝。记忆6力欠缺，特别是近记忆能力障碍。精神和性格变化，如情绪不稳定，好打架、骂人、自夸、滑稽及幼稚，对亲属和朋友不理睬的淡漠表现等。（七）7 其他症状其他症状病变侵及运动前回或双侧额叶可出现吸吮反射或啜嘴反射。额叶病损偶可出现木僵症，患者可维持某一固定姿式且无任何疲劳征象。此外，额叶损害还可表现为贪食、性功能亢进，额叶深部病变也偶可出现病变对侧肢体轻微震颤等。二、顶叶损害的定位二、顶叶损害的定位顶叶包括中央后回（13 区） ，顶上小叶（5、7 区） ，缘上回和角回（39 区)，损害后引起皮质性感觉障碍、失用症、阅读和计算力障碍。（一） 1 皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍 为病变
11、累及中央后回和顶上小叶所致，感觉障碍的特点是浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）障碍较轻或不明显，深感觉（位置觉、运动觉、震动觉、压觉）和复合性感觉（实体觉、两点分辨觉）多有明显障碍。在偏侧感觉障碍中，一般上肢较下肢重；肢体远端较近端严重，并可出现单肢体的感觉障碍。实体觉属于复合性感觉，若令患者闭眼，递给其钢笔、钱币、钥匙等日常习用的物体，患手辨识困难，则见于顶上小叶的损害。 （二） 2 感觉性癫痫感觉性癫痫 7当感觉区皮质受刺激时，可于对侧身体的相应部位出现感觉异常。如感觉异常呈发作性可称为感觉性癫痫。典型的感觉性癫痫发作时，患者神志清楚，病变对侧某部的肢体或半身出现麻木、刺痛，并按一定方向扩散，如
12、向邻近的运动区扩延时可引起运动性癫痫发作，而在运动性癫痫发作前的感觉异常，可称为感觉先兆。（三） 3 失用症失用症 优势半球顶叶的缘上回为运用中枢，此区受损表现为两侧肢体失用，即肢体虽无瘫痪，但不能完成日常熟悉的动作和技能。如病变同时累及优势半球缘上回和运动区时，则产生对侧偏瘫和同侧肢体的失用。当胼胝体前部受损害，由于经胼胝体传至右侧运动区的纤维受损，致使运用中枢不能通过右侧运动区来影响左手的运用功能，以致产生左手失用。（四） 4 失读症和计算力障碍失读症和计算力障碍 优势半球的角回为阅读中枢，是出生后通过视觉建立的识字或词句的中枢，因而此中枢与视觉中枢有密切的联系，惟有识字者才可产生此中枢。
13、受损时，表现为看到的字和词句不能理解其意义，产生无识字能力（字盲）和失读症，计算能力亦可发生障碍。（五） 5 戈斯曼（戈斯曼（Gerstmann）综合征）综合征 见于顶叶下后部与颞叶交界处的病变，表现为手指不识症、左右定向障碍（令其右手指左耳时指错） 、计算力障碍和书写不能等。（六） 6 体象障碍体象障碍 为体象的辨识发生障碍，多见于非优势半球的顶叶下部损害。8表现为不感觉一侧身体或某一肢体的存在，对偏瘫的肢体感觉不出或否认有偏瘫，幻想有多余的肢体存在，感觉一侧身体异常沉重或像死的肢体一样，以及忽视一侧身体的感觉、运动和视觉等。（七） 7 视野缺损视野缺损 顶叶病变可累及视放射的上部分纤维，以
14、致产生对侧同向性下1/4（象限性）偏盲。此外，由于一部分顶叶病变，累及的结构超出顶叶的范围，故可同时伴有额叶、顶叶或枕叶的邻近区域的症状，如同时侵犯额叶感觉与运动症状则同时出现。三、颞叶损害的定位三、颞叶损害的定位颞叶主要包括听中枢（41 区） 、优势半球的听语言中枢（42 区)、嗅中枢和海马等。损伤时有以下表现。（一） 1 耳鸣和幻听耳鸣和幻听 在听中枢病变的初期，常产生刺激症状，患者自觉有耳鸣，并可有喧嚷和嘈杂等听幻觉。由于一侧听觉兴奋传导至两侧颞叶听中枢，故一侧听中枢损害不产生听力障碍，只有两侧颞叶听中枢均发生损害时，才产生双侧性耳聋。（二） 2 感觉性失语感觉性失语 优势半球颞上回听语
15、言中枢（42 区）受损时，患者对听到的声音和语言不能理解其意义，不能重复他人的讲话，患者讲话不正确，难以被别人所理解，有人称为言语错乱（错语症） 。感觉性失语与运动性失语的区别在于，运动性失语是患者自己苦于不能说话，而感9觉性失语是患者苦于听不懂别人的讲话和别人听不懂他的讲话。（三）3 命名性失语命名性失语 当优势半球的颞叶后部（37 区）发生病变时，患者讲话虽流利，但对别人所示的熟悉物体只能说出其用途，而说不出物体的名称，当告诉他物体的正确名称时，患者即点头称是，这种现象称为命名性或健忘性失语。（四）4 眩晕眩晕 颞上回中后部（21、22 区）可能为前庭的皮质中枢，当其受损产生刺激症状时，可
16、出现眩晕欲倒的表现。（五）5 记忆障碍记忆障碍 颞叶内侧的海马与记忆功能联系紧密，受损时主要表现为近记忆力丧失，而远记忆仍保持良好，患者智力亦正常，这与额叶病变的记忆和智力均受累不同。（六）6 视野改变视野改变 视野变化常为颞叶损害症状之一，位于颞叶后部病变可累及视放射的下部纤维，产生对侧同向性上 1/4（象限性)偏盲。若病变继续增大，象限缺损即可逐步变为同向偏盲，这种偏盲可是完全性的亦可是不完全性的，两侧对称或不对称（对称者多见)。 （七）7 幻觉幻觉 包括幻视、幻听、幻嗅等。幻觉多为癫痫发作的先兆，但有时也可单独出现。颞叶病变所致幻视多为有形的，如看到奇形怪状的人或物，一般多于视野缺损侧出现，每次发作内容可一样，也可不10同，有人认为病变越偏颞叶前部，越易出现幻视。听觉的皮质代表区位于颞横回，幻听时患者可闻及声音的变大或变小，以及鼓声、喧哗声等，幻听多伴有前庭皮质性眩晕发作。嗅觉皮质可能位于钩回和海马回前部，故颞叶前内侧
