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1、1护理评估病历护理评估病历 得分得分 考生姓名考生姓名 学号学号 班级班级 考试项目考试项目 内内 一、一、一般资料：一般资料：17 分分 姓名 薛云 入院日期 07-10-11 性别 女 入院方式 自行步入 年龄 48 岁 病历记录时间 07-10-11 职业 个体 病史叙述者 本人 民族 汉 可靠程度 可靠 籍贯 山西太原 入院医疗诊断 慢性肾小球肾炎 婚姻 已婚 主管医生 吴晓光 文化程度 专科 主管护士 刘丽 现住址 解放南路 75 号 二、二、现在健康状况现在健康状况 20 分 （一） 入院原因 主诉： 发现血尿 1 年余 现病史：患者 1 年前体检发现血尿，无任何不适症状，未予重视
2、。近 3 个月时晨起后发现 双眼睑水肿后逐渐波及双下肢水肿，遂来我院就诊，门诊尿检发现每高倍视野 2040 个红 细胞，无红细胞管型。每高倍视野白细胞 13 个。尿蛋白定性（+） 。24 小时尿蛋白为 1.3g。尿培养阴性。血尿呈无痛性、持续、非显性，不伴全身浮肿。血尿与活动、排尿之间 没有关系。没有尿频、尿急、发热、皮疹、关节痛、出血倾向、咯血、近期咽痛。无体重 变化。 （二）日常生活规律及自理程度 15 分 1、饮食型态：清淡易消化普食，3-5 餐/日。近期食欲可，体重无改变。 2、休息、睡眠型态：午休 1 小时，夜间睡眠 6-7 小时。近期入睡困难、易醒。 3、排泄型态： 小便 4-8
3、次/日，色量正常。大便 1-2 次/日，黄色成型软便，无便秘及腹 泻。 4、健康感知和健康管理型态：自觉健康状况良好，生活及饮食规律。无不良生活习惯。愿 意遵从医务人员健康指导。 5、日常活动与自理情况： 活动自如，日常生活能自理。活动耐力正常。无呼吸困难、 咳嗽，无吸氧。 （三）体格检查：6 分 生命体征：T：36.5，P 67 次/分，R16 次/分，Bp140/95mmHg。 身高：160cm；体重：65kg；营养状况：营养良好 1、神经系统：意识清醒，表情自如，语言流畅，记忆力、听力良好。各种生理反射存在， 无病理反射引出。 2、皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、皮疹，出血点，瘀斑；口唇无发绀
4、，口腔粘膜正常。 3、呼吸系统：R：16 次/分，节律规则，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。气管居中，胸部呼 吸运动对称，两肺呼吸音正常，未闻及湿啰音及哮鸣音。 4、循环系统：P：67 次/分，律齐，无水肿、脱水，无心慌、气短、心前区疼痛史。心界无 扩大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 5、消化系统： 腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（） ，肠鸣音正 常。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 6、性/生殖系统：无异常。 7、运动系统：无异常 8、认知/感受型态：无感知觉障碍，思维有逻辑，判断力、定向力正常，无眩晕，情绪略 显焦虑。 9、其他： 正常 （四）特殊检查与实验室检查结果：尿检发现每
5、高倍视野 2040 个红细胞，无红细胞管型。每高倍视野白细胞 13 个。尿蛋白定性（+） 。24 小时尿蛋白为 1.3g。血肌酐 206vmolL，尿素氮 18mmolL。血常 规、便常规及血脂、血糖、肝功能正常。 三、既往健康情况三、既往健康情况 15 分 （一）既往病史： 既往体健，无高血压、心脏病及下肢水肿史。 （二）传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。 （三）过敏史： 否认药物及食物过敏 史。 （四）家族史：爱人及子女均健康，否认家族性遗传病病史。 （五）用药史： 无。 四、心理状态四、心理状态 12 分 （一）自我感知自我概念型态：情绪、心理感受 自我感觉不良，主诉心烦，坐立不安。情
6、绪显焦虑、恐惧。 （二）角色关系型态：角色问题、社交状态 病人角色适应良好，社会交往正常。 （三） 应对应激耐受型态：住院顾虑、近期事件、应对能力、应对方式、应对效果 住院顾虑：担心疾病治疗效果及住院给家人带来麻烦。 近期事件：主要生活方式改变。 应对能力：能独立解决问题，照顾者胜任，家庭应对能满足。 应对方式：能正确面对现实，适应疾病反应。 （四）性格特征、个性倾向性：包括信念、价值观 性格外向，自信心强，忍耐性好，易 沟通。个性独立，无宗教信仰。 五、社会状况五、社会状况 15 分 （一）主要社会关系及相互依赖程度：主要家庭成员：丈夫、女儿 （二）社会组织关系与支持程度：家庭关系和睦，家庭
7、能满足患者的健康需要。 单位同事 及领导非常关心。 （三）工作或学习情况： 专科文化程度。 （四）家庭及个人经济状况、医疗条件： 家庭及个人经济状况良好，自费。 生活环境与生活方式： 居住于城市，生活规律，无不良嗜好。 请你给出相关的护理诊断（按首优问题、中优问题、次优问题顺序排列，并按标准格式书请你给出相关的护理诊断（按首优问题、中优问题、次优问题顺序排列，并按标准格式书 写）：写）：1.体液过多：双眼睑、双下肢水肿：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。 2.焦虑：入睡困难、易醒：与疾病的反复发作、预后不良有关。 3.潜在并发症：慢性肾衰竭。 请制定护理计划：请制定护理计划：（100100
8、分）分） 护理诊断/相关 因素预期目 标护理措施1 体液过多：与 肾小球滤过率 下降导致水钠 潴留有关。病人的 水肿减 轻或消 退。1）休息；应卧床休息，抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。 2）饮食护理：限制钠盐，每天以 23g；优质低蛋白饮食（优质蛋白是指 富含必需氨基酸的动物蛋白如牛奶、鸡蛋、鱼肉等）。 3）记录 24 小时出入液量，监测尿量变化；定期监测患者的体重变化，观察 水肿的消长。观察血压的变化。 4）遵医嘱给药，观察药物疗效。 2.焦虑：与疾 病的反复发作、 预后不良有关。患者情 绪稳定 配合治 疗。i.i. 1）告知患者积极治疗可以控制症状的发生、发展。 ii.ii. 2）适
9、当进行心理护理，告知家属帮助关心患者，树立其积极应对疾病的信 心。23、潜在并发症： 慢性肾衰竭。延缓肾 功能的 减退iii.1）预防感染，遵医嘱服药。 iv.2）定期监测病情有无进展及监测肾功能。请根据该患者情况作出健康教育：请根据该患者情况作出健康教育：（100100 分）分） 一、入院后： 1、指导患者应卧床休息，抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。水肿减轻后，患者可起 床活动，但应避免劳累。 2、批导患者饮食：应限制钠盐，每天 23g；优质低蛋白饮食 0.6-0.8g/Kgd，其中 50% 以上为优质蛋白。低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入，以满足机体生理代谢所 需要的热量，避免因热量不足加重负氮平衡。控制磷的摄入，同时注意补充多种维生素及 锌元素，因锌有刺激食欲的作用。 3、教会患者通过正确测量每天出入液量、体重等评估水肿的变化。 4、向患者详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应，并告诉患者不可擅自 加量、减量和停药。 二、出院后： 1、注意休息，避免劳累， 同时应适当活动（如：散步、打太极拳）以不疲劳为宜。 2、预防感染，避免受凉、感冒，注意个人卫生。 3、遵医嘱服药，不得擅自停药或减药。 4、定期复查尿常规和肾功能的变化，定时监测血压的变化，如有不适及时就诊。
