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1、附件 2 护护 士士 执执 业业 注注 册册申请审核表申请审核表中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师
2、、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1 1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2 2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话3 3是否首次注册是 否 4 4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5 5申请人签名 6 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
3、 工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期 年 月 日7 7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日护护 士士 延延 续续 注注 册册申请审核表申请审核表中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健
4、康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1 1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2 2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3 3申
5、请人签名 4 4申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日5 5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日护护 士士 变变 更更 注注 册册申请审核表申请审核表中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
6、5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1 1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2 2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编
7、码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3 3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4 4申请人签名 5 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日6 6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7 7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日附件 4
8、 山东省护士注册体格检查表山东省护士注册体格检查表姓 名性 别出生年月身份证号联系电话工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打）照片精神病 有无 癫痫病 有无癔症 有无 严重的神经官能症 有无吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无血压/ mmHg心脏呼吸系统腹部器官内科 神经系统其他医师意见签字身高cm体重kg皮肤颈部脊柱四肢关节外科肛门生殖器其他医师意见签字右右 裸眼视力 左矫正视力 左色觉功能眼科 眼底其他医师意见签字听力左耳 米 右耳 米唇腭嗅觉耳鼻喉科耳鼻咽喉其他医师意见签字心电图检查医师签名：胸部 X 线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能）主检医师意见： 签字： 体检医院公章年 月 日
