《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识 word 文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识 word 文档（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识一. 前言2001 年 5 月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，2007 年公布的国内慢性心力衰竭诊治指南也对该问题进行详细阐述。由于对心力衰竭机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心力衰竭的诊断标准始终不统一。2007 年欧洲心脏病协会（Associations of the European Society of Cardiology， ESC）发布新的专家共识，规范了舒张性心力衰竭的诊治，具有重要意义。结合近几年舒张性心力衰竭的进展，有必要更新我国的专家共识。2005 年
2、 ESC 及美国心脏病学会（the American College of Cardiology， ACC）和美国心脏病协会（American Heart Association， AHA）的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法，改为左心室射血分数正常（heart failure with normal left ventricular ejection fraction， HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction， HFPEF）。名称的改变与心力衰竭是一个综合征（s
3、ingle syndrome）还是两个综合征（two syndrome）的观点及争论有关。一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常受损收缩功能不全的连续的过程，即由 HFNEF 逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction， HFREF）。支持证据包括：（1）HFNEF 患者即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从 HFNEF 到 HFREF 呈连续性的下降1-6；（2）收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状
4、相关性好于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）7， 8；（3）舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变9， 10；（4）HFNEF 患者左心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构11；（5）高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构12-14。基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称为 HFNEF 或 HFPEF 比舒张性心力衰竭更恰当。所谓两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是
5、两个综合征，一种 LVEF 降低，另一种 LVEF 正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。支持证据包括：（1）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值高）15-20；（2）舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低20；（3）舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵硬度更大21；（4）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之相反20， 22-24；（5）基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形
6、式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反25-27；（6）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物无反应28， 29。这些都提示两者有不同的病理生理机制。基于上述争议，结合最新欧美指南和共识，本共识采用 HFNEF 和 HFREF 取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。但这并不表明有关心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的争论已经结束。二、流行病学2004 年国内研究发现 HFNEF 占全部心力衰竭住院病例的 34.1%30。国外若干临床研究中对 HFNEF 在心力衰竭中所占的比例均有不同，其范围为 4071%（平均 56%）31。住院
7、病人中该比例有所降低，2455%（平均 40%）28， 31， 32，社区人群中更低28。与 HFREF 相比，HFNEF 患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少28， 32， 33。单纯 HFNEF和 HFREF 患者的发病率、住院率以及医疗费用相似，但报道的死亡率差别较大。Framingham 心脏研究中，HFNEF 和 HFREF 的年死亡率分别为 8.7%和 18.9%，对照组分别为 3%和 4.1%34。两项近期的大规模研究发现，HFNEF 的死亡率略低于HFREF，分别为 2229%和 2632%28， 32。心力衰竭再住院率和院内并发症在两
8、者间无差别32。但在已过去的二十年中，HFREF 的生存率得到明显改善，而HFNEF 却驻足不前28。因此，HFNEF 人群发病率高于我们以往的认识，预后也比我们预想的差，应引起高度重视。三、临床表现充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大。由于肺淤血，气短往往是 HFNEF 最早出现的症状，而 HFREF 由于心排量降低、血管舒张能力受损和骨骼肌代谢异常，肌肉疲劳常常是首发症状。疲劳和气短在诊断心力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足 20%。急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性更好，但是它们在 HFNEF 中的发生率却低于 HFREF
9、32。值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在 HFNEF 中占了很大比例。此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量（peak exercise oxygen consumption， VO2max）35-38（25mL/kg/min 为 VO2max 减少，14 mL/kg/min 为 VO2max 降低）或 6 分钟步行试验39-41（300 米为明显受限）。住院患者心力衰竭的症状和体征常同时出现，门诊患者往往只有症状没有体征。故在后述的 HFNEF 诊断标准中使用“充血性心力衰竭的症状或体征”比“充血性心力衰竭的症
10、状和体征”更可取。四、正常或轻度异常的左心室收缩功能心力衰竭患者的 LVEF 呈单峰分布，因此确立正常界值比较困难42。美国国家心肺和 血液研究所 Framingham 心脏研究43采用 LVEF50%作为左心室收缩功能正常或轻度异常 的界值。迄今为止，各临床试验采用的 LVEF 界值并不一致，多在 4050%的范围内。2006 年美国超声心动图协会和 ESC 心腔测量的推荐意见中，左心室收缩功能轻度异常 LVEF 为 4554%44。2007 年我国慢性心力衰竭诊治指南界定为 45%45。本共识继续沿用 2007 我国指南的标准，将 LVEF45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。Fran
11、k、Starling 和 Wiggers 以及随后的研究发现，左心室舒张依赖于心室收缩末期 负荷和容积46-51。因此，在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积， 左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别不能超过 97ml/m2 和 49ml/m2。五、评估舒张功能的指标1左心室舒张功能不全的有创评估 左心室舒缓、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据都可以通过介入手段直接获取，目 前仍认为其可信度最高。舒张功能不全的证据包括：左心室舒缓时间常数（）48ms、 左心室舒张末期压力16mmHg 或平均肺毛细血管楔嵌压12mmHg。左心室舒张期僵硬度指 单位容
12、积变化引起压力的变化（dP/dV），数值越高说明僵硬度越大。舒张期左心室僵硬系 数（b）0.27 可以作为舒张功能不全的诊断证据。左心室僵硬度的倒数即左心室顺应性 （dV/dP）52。2组织多普勒评估左心室舒张功能 最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速度。 测量部位选择二尖瓣环的间隔部或侧壁。组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（E）速度 可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能。 左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（E）和组织多普勒 E的比值与左心室充盈 压密切相关。E 取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而 E取决于左心室舒缓 力和年龄。因此，E/
13、E代表了左心房驱动压或左心室充盈压。E也可简单理解为充盈早 期进入左心室的血量，E 则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当 E/E比值 增加时表示驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高52。E /E大于 15 提示左心室充盈压升高，小于 8 提示充盈压降低或正常。E/E与左心室充盈压密切相关，这在左室射血分数降低或正常的心力衰竭患者、以及心室舒缓减慢或 二尖瓣血流频谱假性正常化的患者中得到证实53。E/E15 对左心室舒张功能不全有 诊断价值，8 有排除价值。E/E在 8 15 之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结 合其它无创指标来明确诊断。E/E的测量值应取二尖瓣环间隔部
14、和侧壁的平均值。3血流多谱勒评估左心室舒张功能 联合二尖瓣和肺静脉血流多谱勒可以为 93%怀疑 HFNEF 的患者提供左心室舒张功能不全的 证据54。有关高血压患者的研究也支持这种联合，它可以半定量评估左心室舒张末期压 力55。上述研究采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和二尖瓣 A 波血流时间 (Ad)的差值(ArdAd) 30ms 作为舒张功能不全的标准。 二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组织多普勒不存在该问题，因此 不再推荐血流多谱勒作为评估左心室舒张功能不全的首选。只有当组织多普勒怀疑左心室 舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣
15、E/A 降低和 E 峰 减速时间延长这两者同步出现或 ArdAd 延长做为左心室舒张功能不全的诊断证据。4测量左心房容积和内径左心房容积指数与左心室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关，它随左心室舒 张功能不全由轻至重而逐渐增加，正常时 236mL/m2， 轻度左心室舒张功能不全 258mL/m2，中度 318mL/m2，重度 4812mL/m2 56。现认为左心房容积指数是一个 能反映 HFNEF 患者左心室充盈压或舒张功能不全异常、且相对不受负荷影响的指标57。 左心房容积指数的意义大于左心房面积和内径58， 59。当 E/E在 8 15 之间时，或测 量发现患者钠尿肽水平已升高时，左
16、心房容积指数40 mL/m2 可作为左室舒张功能不全诊 断的充分证据。而左心房容积指数29mL/m2 是排除左室舒张功能不全诊断的先决条件。 由于国内一般医院无法测量左房容积，故本共识建议采用左房内径4.7cm44作为左心房 容积指数40 mL/m2 的替代指标。5左心室室壁重量指数有心力衰竭病史、LVEF50%、左心室向心性重构的患者中，左心室舒张末压升高者约 占 92%，并且在左室舒缓、充盈或舒张僵硬度异常的血流动力学或多谱勒超声指标中至少 有一项是异常的。但目前对这部分患者所获得的有关左室舒张功能异常的数据中没有提供 有诊断性意义的其它信息，因此只能看作有肯定的意义。左心室向心性重构对于诊断 HFNEF 有重要价值，甚至有可能替代左心室舒张功能不全的直接证据60。本共识建议， 当组织多普勒不能确定左室舒张功能不全或测量发现患
